卒中急救護士參與管理對急性缺血性卒中患者救治效果及醫生滿意度的影響

陳秀芳 趙秋美 羅國英 相松飛

浙江省紹興市人民醫院神經內科，浙江紹興 312000

目前，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治療方式是溶栓治療，尤其以阿替普酶靜脈溶栓治療最為常見[1-2]，而且溶栓越早，治療效果及預后越佳[3]。由于AIS 患者病情急、治療手段復雜，因此護理配合尤為重要。近年來，護士在危重疾病救治中的作用日益明顯。尤其是急性缺血性腦卒中具有的嚴格時間窗限制及治療效果依賴性，?？谱o士的建立能改善卒中院內救治現狀。既往傳統AIS 護士執行醫囑較為被動，研究顯示[4-5]，配置AIS 急救護士早期全程參與患者靜脈溶栓救治，利于持續質量改進。但急性缺血性腦卒中救治期間專科護士建立缺乏統一標準，浙江省紹興市人民醫院（以下簡稱“我院”）在實踐探索基礎上，在急救護士概念的提出，設置急救護士救護模式，旨為腦卒中救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月我院收治的符合入選標準擬行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者150 例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各75 例。對照組男41 例，女34 例；年齡44～75 歲，平均（57.35±6.36）歲；梗死位置：基底節49 例、腦葉16 例、小腦5 例、腦干5 例。觀察組男45 例，女30 例；年齡43～71 歲，平均（57.41±7.19）歲；梗死位置：基底節51 例、腦葉13 例、小腦7 例、腦干4 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究符合醫院醫學倫理委員會審批標準（2019-K-Y-198-01）。隨機抽取參與護理研究各20 名醫護人員，觀察組20 名，男6 名，女14 名；年齡24～42 歲，平均（32.98±2.16）歲。對照組20 名，男8 名，女12 名；年齡24～43 歲，平均（33.10±2.21）歲。兩組醫護人員基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中關于急性缺血性腦卒中疾病定義。并具有以下1 項或多項癥狀體征：一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐；②急診入院且啟用rt-PA 靜脈溶栓和/或急診血管內治療綠色通道流程；③符合溶栓或血管內治療的指征；④年齡18～75 歲；⑤發病后6 h 以內的首次發病。排除標準：①院內發??；②未在我院行急診頭顱CT 檢查者；③不愿簽署知情同意書；④首診時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]＞25 分；⑤服用華法林且國際標準化比值（international normalized ratio，INR）[8]＞1.7、24 h 內曾使用過低分子肝素；⑥近3 個月有腦梗死或心肌梗死史，嚴重心、肝、腎功能不全，嚴重糖尿病患者，顱內腫瘤，出血傾向或出血性疾病；⑦實驗室檢查顯示凝血功能障礙、妊娠及其他溶栓禁忌情況。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 對照組按常規急性缺血性卒中綠色通道進行救治?；颊叩竭_急診后，由急診醫生識別AIS患者，對于發病4.5 h 內的AIS 患者立即開啟綠色通道、并行頭顱CT，采集血標本并獲取生命體征后立即通知神經內科?？漆t生到急診進行綜合評估，排除相關禁忌如頭顱CT 無出血，凝血功能顯示無異常后，送患者進入搶救室行靜脈溶栓治療，若患者發病時間在4.5～6.0 h 內通知神經內科醫生完成血管評估，復合條件后行血管內治療。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上，設立卒中急救護士。卒中急救護士由在神經內科具備5 年以上工作經驗的護士擔任，所有卒中護士均經過卒中急救規范化培訓。卒中護士職責：在預檢臺發現疑似發病患者后立即通知相關醫師，引導家屬掛號并進行常規護理操作，取卒中急救藥箱并隨患者至急診CT 室，在患者確定溶栓后立即在CT 室團注并開始微泵rt-PA，聯系搶救室、導管室及麻醉科開展進一步治療。①就診至專科醫生接診：卒中急救護士在預檢臺參與預檢急診患者，在發現疑似發病6 h 內卒中患者，立即通知急診一線醫生和神經內科專科醫生，引導患者家屬辦理相關手續，并進行留置針穿刺、測血糖、采集血標本，獲取生命體征等工作。②醫生接診后至轉運：卒中護士取卒中急救藥物箱和卒中急救治療箱后，隨同神經內科?？漆t生及患者至急診CT 室。③轉運途中至簽署知情同意書：醫生在轉運途中對家屬進行病情即救治方法告知，強調“救治黃金時間窗”，卒中護士到達CT 室后與患者家屬進行病情宣教，并再次評估家屬溶栓意向?；颊咝蠧T 及CT 灌注成像檢查，檢查結果同步上傳到手持終端，根據影像學檢查結果，神經內科?？漆t生評估確定溶栓后，立即與患者家屬簽署知情同意書。④靜脈溶栓：簽署知情同意書后立即在CT 室給予首劑量并開始微泵rt-PA，聯系搶救室進一步治療，如需要血管內治療聯系導管室、麻醉科，知情同意后護送至導管室，協助導管室護士、介入治療醫生盡快股動脈穿刺。治療結束送患者到神經內科病房或ICU，并做好交接工作。⑤輔助家屬臨床決策：對患者家屬實施多元化健康教育，如健康教育屏、健康助手APP、健康手冊等方法開展健康知識宣教，陪同、安慰家屬，有效溝通，使救治決策順利進行。⑥持續質量改進：急救護士應全程陪同患者，從預檢分診至進入病房，清晰、準確把握救治流程，有的放矢對救治流程進行協調管理，減少延誤風險。分析救治流程發生的延誤、延遲情況，以根本原因分析法分析其原因，持續質量改進，并要確保急救箱處于備用狀態，定期補充所消耗的資源，以免影響救治過程。

1.4 觀察指標

①觀察并記錄兩組入院至用藥時間（door-toneedle time，DNT）達標率（DNT≤60 min），住院時間及住院費用。②比較兩組救治過程消耗時間，包括接診至確診時間、確診至?？浦委煏r間、救治至CT檢查時間、家屬決策時間、就診至溶栓給藥或血管內救治時間、CT 至溶栓、血管救治時間。③統計兩組醫生對護理滿意度，根據我院自制醫生滿意度量表比較兩組醫生對護理工作滿意度，量表評分內容包括服務態度、溝通能力、醫護配合、應急能力、專業知識五項，每項標準有5 個條目，每個條目賦值1～4 分，滿分100 分。非常滿意（≥90 分）、滿意（70～89 分）、一般（60～69 分）、不滿意（＜60 分），醫生滿意度=（非常滿意+滿意）人數/總人數×100%，該量表重測信度0.855，間信度為0.95，信效度高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DNT 達標率、住院時間及住院費用比較

觀察組住院時間、住院費用低于對照組，DNR 達標率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院時間、住院費用及DNT 達標率比較

2.2 兩組急救過程所耗費時間比較

觀察組接診至確診時間，確診至?？浦委煏r間，救治至CT 檢查時間，家屬決策時間，就診至溶栓給藥或血管內救治時間，CT 至溶栓、血管救治時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急救過程所耗費時間比較（min，）

表2 兩組急救過程所耗費時間比較（min，）

2.3 兩組醫生滿意度比較

觀察組醫生滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫生滿意度比較[例（%）]

3 討論

既往有關急性缺血性腦卒中溶栓治療中發現[10-11]，rt-PA 靜脈溶栓治療對早期患者有確切效果。丁立東等[12]研究顯示，對急性缺血性腦卒中患者越早溶栓，效果越好、患者致殘率、致死率越低。我國僅有16%的患者能在發病3 h 內送往醫院，而急性缺血性腦卒中患者發病6 h 后再進行溶栓已無治療意義。因此發病后及時就診、減少時間延誤是患者搶救的關鍵[13-14]。由于急性缺血性腦卒中的診斷、檢查和治療需要多個學科間合作，常規搶救過程中仍存在時間浪費。我院落實配置卒中急救護士的工作理念，所有參與研究人員持有護士職業資格證，具備腦卒中急診救治經驗，熟知院內救治流程，可相應提高卒中的整體救治水平。同時對患者實施專業、及時救治，全程引導疾病救治，并能協調患者快速救治、輔助家屬臨床決策、監測救治環節等，以此縮短患者救治時間[15]。本研究中，觀察組接診至確診時間，確診至專科治療時間，救治至CT檢查時間，家屬決策時間，就診至溶栓給藥或血管內救治時間，CT 至溶栓、血管救治時間短于對照組（P＜0.05）。提示卒中急救護士能縮短患者就診時間，使其盡快得到救治，符合上述研究理論。張玲娟[16]研究指出，配置卒中急救護士后，DNT 時間由48 min 降至20 min。因此卒中急救護士配置，對改善患者救治過程具有重要意義。

本研究結果顯示，觀察組住院時間明顯縮短、住院費用明顯降低，提示卒中急救護士參與管理對急性缺血性腦卒中患者救治及節約醫療費用具有積極作用。研究顯示[17-18]，患者在急診停留時間延長主要與患者對就診流程認知度低、醫護人員急救意識不夠有關，各個相關科室銜接不充分、辦理住院手續等待時間長等有關，卒中急救護士崗位的設立和參與管理可有效縮短院內延誤時間。施蓉芳等[19]研究結果顯示，通過設置全天制卒中護士作為AIS 溶栓治療的第一反應人并貫穿靜脈溶栓全過程，DNT 時間得到顯著縮短，入院至治療時間達標率顯著提升，與本研究結果相同。Berne 等[20]研究認為，卒中?？谱o士主導AIS 患者康復可大幅度降低患者醫療費用，與本研究觀點類似。本研究通過組建專業的卒中急救護士團隊，全程參與AIS 搶救過程，一方面保證搶救流程順利進行，使治療過程更加緊湊；另一方面提高了卒中識別準確性，減少了不必要的時間浪費，為患者的成功搶救贏得了時間。

本研究顯示，觀察組DNT 達標率較對照組顯著提高，提示卒中急救護士參與管理能使AIS 患者得到有效、準確的救治。有研究顯示[21-22]，卒中護士全程參與搶救可提高搶救有效率，降低病死率，提高患者生命質量和預后效果。Davis 等[23]研究認為，卒中急救護士可加強對AIS 患者高效快速管理并改善患者的預后，與本研究結果一致。卒中急救護士參與管理行之有效地把急診預檢臺、搶救室、急診神經內科、影像科、檢驗科、CT 室等多學科團隊聯系起來，并且通過卒中急救護理團隊的標準化操作流程，規范了搶救流程關鍵環節的職責和分工，盡可能減少搶救流程中不必要的時間浪費，幫助患者第一時間得到救治，盡快溶栓進從而改善患者預后[24-25]。本研究中觀察組醫生滿意度明顯高于對照組，究其原因可能是卒中急救護士良好的專業素養、預見性溝通協調水平和應急處理能力優化了搶救流程，使各環節醫護配合和工作銜接更加流暢,不同程度地緩解了醫生搶救壓力導致的焦慮、緊張等負性情緒,融洽了醫護關系，因而獲得相關科室醫生的贊許。

綜上所述，卒中急救護士參與管理有利于改善AIS 患者救治效果，提高醫生滿意度，節約醫療費用，值得臨床推廣應用。