外周血CD4+T 細胞計數對免疫性血小板減少癥患者藥物治療效果評估作用分析

汪瓊 汪勇 吳玉玲

安徽省黃山市人民醫院血液風濕科，安徽黃山 245099

成年人免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）的年發病率為（5～10）/10 萬，育齡期女性、兒童及60 歲以上老年人是該病的高發人群，該病以皮膚黏膜、內臟及顱內出血為主要臨床表現，嚴重者甚至危及生命[1-2]。目前臨床上ITP 的治療以糖皮質激素為首選，該方式能有效改變患者出血癥狀，恢復血小板水平[3-4]，但仍有部分患者在治療后癥狀無改善，甚至是加重[5]。故明確ITP 患者藥物治療效果的影響因素具有重要意義。外周血CD4+T 細胞計數能有效反映機體的免疫功能，在ITP 的發生及發展過程中起到一定的作用[6]。目前臨床上關于外周血CD4+T 細胞計數對ITP 患者藥物治療效果評估作用的資料較少，故本研究對此展開研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2020 年12 月安徽省黃山市人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的80 例ITP 患者為研究組，另選取同時期來我院進行體檢的健康志愿者30 名為對照組。研究組男28 例，女52 例；年齡14～87 歲，平均（58.18±8.74）歲。對照組男9 名，女21 名；年齡18～74 歲，平均（58.06±8.82）歲。納入標準：①符合ITP 的診斷標準[7]；②入院后采取糖皮質激素藥物治療。排除標準：①合并有嚴重全身感染性疾病或免疫性疾病；②合并有其他影響血小板減少的疾病。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準（倫理批號：AHHS-C0628）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療 患者在入院后采取糖皮質激素藥物治療，具體方案如下：①潑尼松初始劑量為1 mg/（kg·d），頓服，病情穩定后[7]（血小板水平開始回升，恢復正常）開始減量，首先是在初始劑量的基礎上減量1/3，維持1 周后，在現有的劑量上減量1/4，維持1 周后，再在現有的減量1/5，直至減量至最小維持劑量（＜15 mg/d），如患者治療4 周仍無反應，提示無效，應快速減量至停藥，考慮二線治療（如給予促血小板生成藥物、抗CD20 單克隆抗體、脾切除等）；②大劑量地塞米松，40 mg/d，連續用藥4 d，無效患者可在半個月后重復1 個療程（4 d）。在服藥期間給予奧美拉唑等質子泵抑制保護胃黏膜。每例患者只選用1 種方案，方案的選擇根據患者意愿結合患者自身身體情況進行選擇，但對于不能耐受大劑量激素者，選用方案①。

1.2.2 外周血CD4+T 細胞計數檢測 治療前采集患者空腹外周靜脈血4 ml，對照組取體檢當天的外周靜脈血4 ml，采用流式細胞儀檢測外周血CD4+T 細胞計數。

1.2.3 分組及資料收集 在治療后對研究組進行臨床療效評估，評估標準[8]：治療后血小板計數≥100×109/L且無出血癥狀者為完全反應；治療后血小板計數≥30×109/L，且至少比基礎血小板計數增加2 倍，無出血癥狀為有效；治療后血小板計數＜30×109/L，或有出血，為無效。將完全反應和有效的患者納入有效組（62 例），無效者納入無效組（18 例）。收集有效組和無效組疾病相關資料，包括性別、年齡、病程、血小板計數、抗核抗體、乙型肝炎表面抗原、巨核細胞計數、外周血CD4+T 細胞計數、體重指數（body mass index，BMI）、治療方式（潑尼松、大劑量地塞米松）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態分布計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用曼-惠特尼U 檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素，受試者操作特征曲線及曲線下面積分析預測價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組外周血CD4+T 細胞計數比較

研究組治療前外周血CD4+T 細胞計數為（29.57±3.65）%，低于對照組的（42.37±5.48）%，差異有高度統計學意義（t=15.275，P＜0.001）。治療后，研究組外周血CD4+T 細胞計數為（39.37±4.26）%，高于治療前，差異有高度統計學意義（t=16.450，P＜0.001）。

2.2 有效組和無效組疾病相關資料比較

有效組巨核細胞計數、外周血CD4+T 細胞計數高于無效組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 有效組和無效組疾病相關資料比較

2.3 ITP 患者藥物治療效果的影響因素分析

將ITP 患者巨核細胞計數、外周血CD4+T 細胞計數作為自變量，ITP 患者藥物治療效果作為因變量（有效=2，無效=1），進行多因素分析，結果顯示，巨核細胞計數、外周血CD4+T 細胞計數是ITP 患者藥物治療效果的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 ITP 患者藥物治療效果的影響因素分析

2.4 外周血CD4+T 細胞計數對ITP 患者藥物治療效果的預測價值

外周血CD4+T 細胞計數預測ITP 患者藥物治療效果的靈敏度為75.87%，特異度為86.35%，AUC（95%CI）為0.765（0.674～0.876）（P <0.001），截斷值為26.45%，約登指數為62.22。見圖1。

圖1 外周血CD4+T 細胞計數預測免疫性血小板減少癥患者藥物治療效果的受試者操作特征曲線

3 討論

ITP 是一種臨床常見的獲得性出血性疾病，占所有出血性疾病的30%[9]。ITP 是以血小板減少（血小板生成不足或血小板破壞增加）、骨髓巨核細胞正?；蛟黾訛橹饕R床特點[10]。現階段臨床上對ITP 的發病機制尚未完全明確，多數學者認為其與感染、遺傳、免疫功能異常等因素有關[11-13]。ITP 的治療亦是以對癥治療為主，糖皮質激素是治療ITP 的首選藥物，雖能緩解患者病情，但長期應用會增加一定的副作用，且治療效果有限，部分患者出現對糖皮質激素治療無反應的情況，甚至是病情加重[14]。故尋找安全有效的指標預測治療效果，有利于治療方案的制訂及效果的改善。

國內外研究表明，ITP 的發生及發展與免疫功能異常關系密切，主要與T 細胞及B 細胞異常、巨核細胞成熟障礙有關，其中T 細胞免疫功能紊亂是ITP 疾病發生的重要環節[15-17]。T 細胞主要經血流分布至外周免疫器官胸腺，經淋巴管、外周血和組織液等再循環，最終發揮細胞免疫及免疫調節等功能[18]。外周血CD4+T 細胞計數能有效反映T 細胞免疫功能，正常情況下，其在機體內的水平處于動態平衡狀態[19]。但當ITP 發生后，CD4+T 細胞計數降低，其抑制自身反應性T 細胞作用降低，導致自身反應性T 細胞異常激活，參與自身抗體的形成，這可能是導致ITP 患者自身免疫耐受被破壞的機制之一[20-21]。另外CD4+T 細胞計數的減少能促進自身反應性B 細胞增殖，進而產生血小板抗體，導致血小板破壞增加，從而使血小板水平降低[22-23]。沈偉等[24]研究顯示，ITP 患者CD4+T 細胞計數明顯低于健康對照組。本研究結果顯示，研究組治療前外周血CD4+T 細胞計數低于對照組，提示外周血CD4+T 細胞計數在ITP 患者體內呈低表達，參與該病的發生，在一定程度上有利于協助該病的診斷。本研究中對研究組采用糖皮質激素治療，在治療后研究組外周血CD4+T 細胞計數高于治療前，提示糖皮質激素能有效改善ITP 患者的免疫功能。

本研究對糖皮質激素的治療效果進行評估，結果顯示總有效率為77.50%（62/80），此結果與郭曉等[25]研究相似。另外，本研究將研究組根據治療效果分為有效組和無效組，觀察兩組治療前基線資料，結果顯示有效組巨核細胞計數、CD4+T 淋巴細胞計數水平高于無效組，提示ITP 患者藥物治療效果受巨核細胞計數、CD4+T 細胞計數影響，臨床治療中對上述指標水平應引起足夠的重視。為進一步驗證上述因素對ITP患者藥物治療效果影響，本研究進行多因素分析，結果顯示巨核細胞計數、CD4+T 細胞計數水平均是影響ITP 患者藥物治療效果的因素，提示了ITP 患者藥物治療效果受外周血CD4+T 細胞計數的影響，此外巨核細胞計數亦是影響ITP 患者藥物治療效果的因素。同時受試者操作特征曲線分析結果顯示，外周血CD4+T細胞計數對ITP 患者藥物治療效果具有一定的預測價值。臨床中可根據外周血CD4+T 細胞計數對患者的治療方式進行調整，以期取得最佳的治療效果。

外周血CD4+T 細胞計數在ITP 患者體內表達異常，是ITP 患者藥物治療效果的影響因素，且對ITP 患者藥物治療效果具有一定的預測價值。