血尿酸/ 肌酐比值和N-末端腦鈉肽前體水平在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用價(jià)值

王麗兵 張曉東 張貴榮 丁一紅

1.安徽省天長市中醫(yī)院呼吸科，安徽天長 239300；2.安徽省阜陽市人民醫(yī)院急診科，安徽阜陽 236000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種由氣道和肺泡異常引起的疾病，以氣流受限為主要特征。相關(guān)研究顯示[1-2]，我國COPD 發(fā)病率達(dá)16.20%，患者預(yù)后較差，痛苦與醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。因此，積極了解能夠早期評估AECOPD預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)對指導(dǎo)臨床工作具有十分重要的意義。血尿酸（uric acid，UA）是人體血漿中最豐富的抗氧化劑，其水平可能對AECOPD 患者體內(nèi)缺氧情況評估有幫助。研究指出[3-5]，血UA/肌酐（creatinine，Cr）比值與AECOPD 患者的生存率有關(guān)。N-末端腦鈉肽前體（Nterminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是左心功能不全的標(biāo)志物，與AECOPD 患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)[6]。血UA/Cr、NT-proBNP水平均與AECOPD 患者病情存在一定的關(guān)系，但其能否有效預(yù)測AECOPD患者的預(yù)后還需進(jìn)一步研究。鑒于此，本研究展開分析血UA/Cr、NT-proBNP聯(lián)合檢測對AECOPD 預(yù)后的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年10 月安徽省天長市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的82 例AECOPD 患者為研究對象，其中男52 例，女30 例；年齡50～86 歲，平均（75.32±10.35）歲；吸煙54 例；飲酒44 例；合并糖尿病7 例，高血壓25 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn){倫理號[2018]--（003）}。所有患者符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于急性加重期[7-8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①一般資料完整；②年齡＞18 歲；③已完成12 個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他呼吸系統(tǒng)原發(fā)性疾病；②合并有其他系統(tǒng)疾病；③未完成治療、轉(zhuǎn)院；④其他部位感染性疾病，如病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎等；⑤入院時(shí)已合并肺部細(xì)菌感染。依據(jù)隨訪12 個(gè)月的預(yù)后情況將其分為死亡組（10 例）和存活組（72 例）。

1.2 血UA/Cr 及NT-proBNP 測定

血UA/Cr：所有患者入院后均空腹、靜息，坐位抽取5 ml 肘靜脈血，3500 r/min，離心半徑13 cm，進(jìn)行離心20 min，取上清液保存?zhèn)溆谩２杉庵莒o脈血，抽取清晨空腹靜脈血，采用自動(dòng)生化儀（美國貝克曼庫爾特公司，貨號：BK1110-740268）檢測[血UA 試劑盒（上海科華生物工程股份有限公司；貨號：JL10473），Cr 試劑盒（寧波美康生物科技股份有限公司；貨號：SP10119）]，計(jì)算血UA/Cr。NT-proBNP：采用NT-proBNP試劑盒（廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司；貨號：SP10313），萬孚干式化學(xué)分析儀（蘇州科特環(huán)保股份有限公司）DC-101 自動(dòng)檢測NT-proBNP。

1.3 治療方法

依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病綜合防治手冊》[9]給予所有研究對象預(yù)防、綜合治療、治療措施個(gè)體化等，對COPD 患者進(jìn)行家庭氧療、呼吸肌鍛煉和藥物治療，給予痰熱清注射液注射治療。痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，10 ml/支；藥物批號：1802209）30 ml 溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1 次/d。

1.4 資料收集

收集兩組臨床資料，主要包括性別、年齡、吸煙、飲酒、合并基礎(chǔ)疾病情況、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/ lymphocyte ratio，PLR）、血UA/Cr、NT-proBNP 及病情分級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用logistic 回歸模型分析影響因素，采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）分析診斷價(jià)值，AUC 的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中AECOPD 患者死亡率為12.20%（10/82）。

2.1 兩組臨床資料比較

死亡組APACHEⅡ評分、NT-proBNP、血UA/Cr及病情為Ⅳ級占比均高于存活組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 AECOPD 患者預(yù)后的影響因素分析

以AECOPD 患者預(yù)后情況為因變量（死亡=1，存活=0），APACHEⅡ評分、NT-proBNP、血UA/Cr、病情分級（Ⅳ級=1，＜Ⅳ級=0）為自變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、NT-proBNP、血UA/Cr、病情分級為Ⅳ級均是AECOPD 患者死亡的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 AECOPD 患者預(yù)后的影響因素分析

2.3 血UA/Cr 和NT-proBNP 水平單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對AECOPD 患者預(yù)后的評估價(jià)值

血UA/Cr 和NT-proBNP 水平聯(lián)合預(yù)測AECOPD患者死亡的AUC 高于二者單獨(dú)預(yù)測（聯(lián)合預(yù)測與血UA/Cr 比較：Z=1.154，P=0.002；聯(lián)合預(yù)測與NT-proBNP比較：Z=1.421，P=0.001）。見圖1、表3。

表3 血UA/Cr、NT-proBNP 及二者聯(lián)合預(yù)測慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預(yù)后的價(jià)值

圖1 血UA/Cr、NT-proBNP 及二者聯(lián)合預(yù)測慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預(yù)后的受試者操作特征曲線

3 討論

COPD 是以氣流受限為特征的一種肺部疾病，其病因復(fù)雜多樣，主要與吸煙、吸入粉塵等因素有關(guān)[10-12]。報(bào)道指出[13]，AECOPD 患者死亡率較高，本研究中AECOPD 預(yù)后死亡發(fā)生率為12.20%，提示臨床中需加強(qiáng)對AECOPD 的重視。因此，探尋早期預(yù)測AECOPD預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組APACHEⅡ評分、NT-proBNP、血UA/Cr 及病情分級為Ⅳ級占比均高于存活組，提示血UA/Cr 及NT-proBNP 與AECOPD 患者病情有關(guān)。AECOPD患者中氣腫較為常見，導(dǎo)致肺部通氣血流比例失調(diào)，造成缺氧，進(jìn)一步增加了UA 合成。有研究指出[14-15]，COPD 患者在缺氧狀態(tài)下，黃嘌呤氧化酶活性增高，三磷酸腺苷降解過程亢進(jìn)，加重病情發(fā)展，肺功能受損導(dǎo)致氧的攝入減少，導(dǎo)致血UA 水平的增加。NT-proBNP是經(jīng)絲氨酸蛋白酶剪切后形成的無生物活性的片段，且具有半衰期長、穩(wěn)定性好的優(yōu)勢。有關(guān)研究表明[16-17]，NT-proBNP 在急性肺損傷患者中的表達(dá)存在異常，能夠反映該類患者的肺損傷程度，可對AECOPD患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[18-19]。

經(jīng)多因素分析，APACHEⅡ評分、NT-proBNP、血UA/Cr、病情分級為Ⅳ級均是AECOPD 患者預(yù)后死亡的影響因素，提示上述因素均與AECOPD 患者的預(yù)后有關(guān)。血UA/Cr 表達(dá)與患者預(yù)后有關(guān)，自由基生成過程中血UA 的氧化作用提高，導(dǎo)致其促炎作用大于抗氧化作用，血UA 水平顯著增加，升高了血UA/Cr，這可能是由肺部和周圍組織損傷引起的[20]。NT-proBNP有更長的半衰期，有助于對該類患者的臨床治療提供一定的理論指導(dǎo)。有研究表明[21-25]，NT-proBNP 與AECOPD 患者預(yù)后死亡有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，血UA/Cr 和NT-proBNP 水平聯(lián)合預(yù)測對AECOPD 患者預(yù)后死亡的AUC 高于二者單獨(dú)預(yù)測，提示血UA/Cr、NTproBNP 水平均對AECOPD 預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值，但聯(lián)合預(yù)測效能高于單獨(dú)預(yù)測效能。

綜上所述，AECOPD 患者UA/Cr、NT-proBNP 水平較高，兩者與AECOPD 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后均存在一定的相關(guān)性，對AECOPD 預(yù)后具有良好的預(yù)測價(jià)值，建議在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)對二者的監(jiān)控，以便指導(dǎo)臨床工作。但由于本研究預(yù)后觀察時(shí)間及樣本量有限，后續(xù)可增加樣本量、延長隨訪時(shí)間來探討其具體的作用機(jī)制。