經皮射頻熱凝術治療指端甲下血管球瘤的效果

李靜 黃瑩 朱彤 馬超 陶高見

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院疼痛醫學科，江蘇南京 210008

血管球瘤是一種臨床中較少見的良性軟組織腫瘤，多見于甲床、指和/或趾側方和手部的動靜脈吻合處，其中甲下為最好發的部位[1]，該病的典型癥狀是疼痛、觸痛、冷敏感性的三聯征[2]。手術切除瘤體是臨床長期以來公認的有效治療方法，但手術存在著創傷大、對甲床造成不必要的損傷、術后甲板畸形等缺點[3-4]。因指端血管球瘤瘤體一般較小，平均直徑在5 mm 左右，大多有完整包膜[5]，而22 G 單極射頻熱凝范圍直徑可達6 mm 左右，且具有術中穿刺調整方便、損傷可控等優點[6]。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院（以下簡稱“我院”）疼痛醫學科采用經皮射頻熱凝術對指端甲下血管球瘤的患者進行治療，以期提高本病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年5 月在我院疼痛醫學科治療的指端下血管球瘤患者7 例，將其按行手術的時間順序編號（1～7 號），其中男4 例，女3 例；年齡31～65 歲，平均（44.7±14.2）歲；病程3 個月～10 年，中位病程1.5（1.0，6.5）年。納入標準：①臨床表現為典型的三聯征——難以忍受的觸痛、陣發性劇痛、冷敏感性；②冷敏感試驗和Love 試驗均為陽性[7]；③接受經皮射頻熱凝術治療；④術后完成6 個月以上的隨訪。排除標準：①合并出凝血功能障礙；②術前高頻超聲見瘤體≥6 mm 或多發瘤體；③理解障礙和/或配合欠佳；④穿刺部位附近有感染。本研究已通過我院醫學倫理委員會審查批準（批號：2021-386-01）。

1.2 治療方法

入院后常規行血常規、凝血五項、生化全套、心電圖、胸片檢查，排除手術禁忌證后擇期行射頻治療。所有患者術前均行超聲檢查，采用高頻線陣探頭可見瘤體形態均為類圓形或橢圓形，瘤體的包膜完整，邊緣光滑，周圍組織分界清晰，瘤體內部呈較為均勻的低密度回聲，對瘤體區域采用彩色多普勒血流顯像可在部分瘤體內部見豐富血流信號，并可取到動脈頻譜，記錄每個患者的瘤體大小。術前通過索諾聲Edge 型便攜超聲（美國SonoSite 公司）結合點狀按壓定位瘤體的位置、深度，記錄瘤體大小。選取瘤體旁甲緣外側1～2 mm 處為穿刺點（圖1），1%利多卡因穿刺處局部麻醉后，用有效端為5 mm，長度54 mm 的22 G 射頻穿刺針（型號Baylis PMP-22-54，加拿大Baylis 公司）自穿刺點向瘤體方向進針，超聲引導下穿刺至瘤體處，連接射頻疼痛治療系統（加拿大Baylis 公司），用0.1 V 高頻刺激誘發患者原有疼痛后，進行射頻治療，60℃，300 s。治療后再次用0.3 V 高頻刺激，如未誘發疼痛結束治療，如仍能誘發疼痛則調整穿刺針位置重復上述操作。術后拔除射頻針，穿刺處無菌敷貼覆蓋。

圖1 經皮射頻熱凝術的穿刺位點

1.3 觀察指標

術后隨訪6 個月時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估患者疼痛強度：0 表示無痛，10 表示最強烈的疼痛。冷敏感試驗：將患肢浸入冷水中，觀察疼痛發作情況及疼痛程度；Love 試驗：用大頭針尾，從腫瘤周圍向中心移動觸壓，觸到腫瘤表面的皮膚時，立即出現疼痛和患肢不自主的收縮為陽性[7]。觀察患指外觀情況。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共有7 例患者，患者瘤體部位為拇指3 例，無名指3 例，中指1 例。所有患者均無患肢外傷史，均為單一發病。其中4 例既往曾在外院就診并接受治療，包括痛點阻滯1 例，物理治療1 例，針灸治療2 例，以上治療后疼痛均無緩解。所有患者術前指甲形態基本正常，其中3 例患者甲下瘤體附近可見暗紫色或紫紅色斑點。患者一般情況見表1。

表1 患者一般情況

2.2 患者術前及術后6 個月VAS 評分比較及冷敏感試驗、Love 試驗情況

1 號患者治療時出現皮膚燙傷，術后2 個月痊愈，為防止此情況，2～7 號患者在射頻開始時于針尖上方20 cm 用生理鹽水均速滴潤相應部位的皮膚及甲床（走速7～8 滴/s），以避免熱損傷。2～7 號患者治療過程中未見明顯不良反應。所有患者術后6 個月的VAS 評分均高于術前，差異有高度統計學意義（t=8.399，P＜0.001）。所有患者術后6 個月時冷敏感試驗結果均為陰性。4 號患者術后6 個月時Love 試驗結果可疑，其余患者Love試驗結果均為陰性。4 號患者術后12 個月時疼痛復現，后經外科手術切除瘤體后疼痛完全緩解。見表2。患者患指皮膚及甲床均無損傷，患指外觀正常，典型患者見圖2。

表2 患者術前及術后6 個月VAS 評分比較及冷敏感試驗、Love 試驗情況

圖2 手術前后患指外觀

3 討論

甲下血管球瘤是一種少見的良性腫瘤，通常根據其臨床三聯征結合Love 試驗、冷敏感試驗等查體輔助可確診。有文獻報道，Love 試驗的敏感性為100%[9]，冷敏感試驗的特異度、敏感度及準確度均為100%[10]。但由于該病發病率低，早期診斷仍有困難，容易造成誤診、治療延誤、慢性疼痛、患指廢用等[11]。除上述檢查外，高頻超聲[10,12]、X 線片[13]、MRI[14-15]及甲皮膚鏡[16-17]也有輔助診斷的價值。其中高頻超聲組織分辨率高，檢查方便且價格便宜，術前評估瘤體的大小和部位較準確，因此可作為指和/或趾端血管球瘤的首選輔助檢查[12]。

目前，手術切除被認為是治療甲下血管球瘤的“金標準”，常用術式有經甲床縱切開窗入路、經甲床緣切口入路等，這些方法都有各自的適應證和不足[18-19]。手術如操作不當易損傷甲床生發基質而導致指甲畸形[20-22]，且術后恢復期患者生活質量受到影響。因此，如何找到一種創傷小、恢復期短且安全有效的治療方法，是甲下血管球瘤的臨床治療所面臨的一個重要臨床問題。

射頻熱凝術是一種利用可控溫度作用于神經組織使其蛋白質凝固變性的微創療法，已有蛋清試驗證實22 G 單極射頻熱凝可形成直徑6 mm 左右的熱凝區域[6]。射頻熱凝可打斷疼痛信號傳遞路徑，從而達到止痛目的，可廣泛用于各類神經痛疾病的治療[23-24]。Becce等[25]曾在CT 引導下采用經皮熱凝消融術來治療1 例原發性骨內脊髓球瘤的患者，該患者治療后癥狀立即消失，且6 個月后復查MRI 未見瘤體影像。

基于射頻熱凝范圍及術中可調控性好的特性，本研究采用22 G 單極射頻熱凝來治療指端血管瘤，本研究中采用低強度高頻刺激（0.1 V）誘發患者原有疼痛后，進行射頻毀損，在術后再次用稍高強度的高頻刺激（0.3 V）來重復誘發，必要時進行調整，以確保射頻毀損的精確性和完全性。本研究結果提示，該方法臨床療效滿意，術后6 個月VAS 評分均降低，僅有1 例患者在術后12 個月復發，轉為外科手術治療后癥狀消失。

由于指端血管瘤瘤體距體表距離一般較淺，可能出現射頻熱凝損傷體表組織（皮膚或指甲），本研究中1 號患者出現了針尖附近軟組織燙傷。針對這一情況，在后續的射頻毀損過程中，采用生理鹽水勻速滴落至射頻上方體表，以帶走表面熱量，避免體表組織損傷。后續其他患者均未出現體表組織損傷情況，治療后患指均外觀正常。

因血管球瘤是一種發病率較低的疾病，臨床病例數較少，故本研究未收集到足夠的病例來與手術切除治療的有效率和復發率進行對照，期待在后續研究中，通過多中心臨床試驗來彌補這一不足。此外，本研究中7 例患者中有4 例男性，3 例女性，與血管球瘤好發于女性（女性發病率為70%～88%）的性別特征不符[26-27]，這一差異考慮與本研究所收集的患者數量少有關，可能對統計造成誤差。

綜上，本研究中采用經皮射頻熱凝治療指端甲下血管球瘤是一個安全有效的方法。對不能耐受或拒絕外科手術的患者，可考慮采用本方法來進行治療。通過術前對瘤體大小、位置的評估及射頻參數的改進將有望進一步提高該方式的顯效率，減少復發。