腦梗死和腦出血1 年復發風險比較和危險因素分析

卓緣圓 王鑫茹 黃聰聰 皮 敏 袁偉渠 李凱琳 于海波

1.深圳市中醫院針灸科，廣東深圳 518000；2.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東廣州 510405

在我國，腦卒中有較高的發病率和致死、致殘率，一直是國內人群死亡的主要原因之一[1-2]。在腦卒中的分類構成中，腦梗死占比為69.6%，腦出血占23.8%，兩者總和占腦卒中比例的90%以上[3]。腦梗死和腦出血雖然發病機制不同，但是都表現出類似的神經缺損癥狀，臨床上往往不容易區分。對于腦卒中患者的管理，除了盡可能恢復患者的肢體功能外，預防復發是非常重要的決策。據統計，腦卒中的復發率超過30%，5 年內復發率達54%[4]。識別腦卒中患者的臨床風險因素，對于預防復發意義重大。但是，腦卒中的臨床風險因素眾多，而像高血壓、糖尿病等這些共同的風險因素對腦梗死和腦出血復發的危險性如何，臨床上難以判斷。解決以上問題，防止腦卒中再發是醫務工作者面臨的重要挑戰[5]。本研究通過比較腦梗死和腦出血患者發病后1 年內的復發率并分析影響兩者復發的臨床風險因素，為腦卒中的二級預防策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年9 月至2019 年6 月深圳市中醫院針灸科一、二病區住院的腦卒中患者。本研究獲深圳市中醫院倫理委員會批準[編號：深中醫倫審（研）（2017）3]。

診斷標準：符合《各類腦血管疾病診斷要點》[6]中關于腦梗死的診斷標準，CT 或核磁共振檢查證實。腦出血的診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》[7]，并排除非血管性腦部病因及淀粉樣血管病、蛛網膜下腔出血。

納入標準：①符合腦卒中的診斷標準；②年齡≥18 歲；③首次發生的腦血管病事件，病程≤3 個月；④發病后美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分為5～15 分；⑤對研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；②合并內分泌系統、免疫系統、造血系統等嚴重疾病；③由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲、代謝障礙、血液病、腦動脈炎、腦底異常血管病等導致引起的神經系統缺損癥狀。

1.2 觀察指標

通過查閱國外文獻，結合我國的人口特征，提取影響腦卒中復發的臨床風險指標[8]。患者均在入院后2～3 d 即完成初始資料的收集，具體包括患者一般資料（性別、年齡、體重指數、煙酒史、卒中家族史）、NIHSS 評分、冠心病史、血壓、血糖、血脂控制情況、頸動脈硬化伴斑塊，高同型半胱氨酸血癥，高尿酸血癥，高纖維蛋白原血癥等。血壓控制欠佳定義為非同日3 d測量收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。血糖控制欠佳定義為糖化血紅蛋白≥7.0%[9]。

1.3 隨訪

研究對象完成初始資料收集后，每3 個月隨訪一次，共隨訪1 年。記錄研究對象的腦卒中復發事件。隨訪形式包括現場隨訪和電話隨訪，現場隨訪一般為患者再次住院時現場詢問并采集信息。電話隨訪則至少詢問到患者的結局指標。

1.4 統計學方法

采用Stata 15.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；將生存時間定義為自患者發生腦卒中事件至復發的時間，時間按日計算，隨訪腦梗死和腦出血患者發病1 年內的復發率，繪制K-M 曲線，并采用log-rank 檢驗進行比較；患者基本特征和臨床風險因素資料采用單因素Cox 回歸分析并構建多因素Cox 比例風險回歸模型，計算各因素的相對危險度。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死和腦出血匹配前后基本特征比較

本研究共收集816 例符合納入、排除標準的腦卒中患者，其中腦梗死患者592 例，腦出血患者224 例。兩組體重指數、NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但兩組年齡、性別比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對兩組年齡、性別進行1∶1 匹配，得到兩組各188 例患者。經匹配后兩組體重指數、年齡、性別、NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腦梗死和腦出血患者基本特征比較

2.2 腦梗死和腦出血患者復發風險比較

匹配后，腦梗死組發病1 年內有1 次以上復發事件者43 例，復發率為22.87%；腦出血組發病1 年內有1 次以上復發事件者29 例，復發率為15.43%。兩組K-M 曲線比較，差異有統計學意義（log-rank χ2=4.05，P=0.044）。見圖1。

圖1 匹配后腦梗死和腦出血患者發病1 年內復發事件的K-M 曲線

2.3 影響腦梗死復發的單因素和多因素Cox 回歸分析

本研究共觀察592 例腦梗死患者，1 年內有復發事件的患者151 例，復發率為25.51%。腦梗死未復發組與復發組卒中家族史、血壓控制欠佳比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死未復發組與復發組的一般資料比較

以腦梗死患者基本資料和復發的風險因素為自變量，對腦梗死復發的風險因素進行單因素Cox 回歸分析。結果顯示，卒中家族史、血壓控制情況對腦梗死復發有影響（P＜0.05）。見表3。將單因素分析中差異有統計學意義（P＜0.05）的變量作為自變量，納入多因素Cox 回歸模型，采用逐步回歸法對風險因素逐步篩選擬合主效應模型顯示，有卒中家族史的患者其復發風險是無卒中家族史患者的1.872 倍（95%CI：1.063～3.311，P=0.031），血壓控制欠佳的患者其復發風險是血壓控制良好患者的1.464 倍（95%CI：1.058～2.018，P=0.020）。見表4。

表3 影響腦梗死復發的單因素Cox 回歸分析（n=592）

表4 影響腦梗死復發的多因素Cox 回歸模型分析

2.4 影響腦出血復發的單因素和多因素Cox 回歸分析

本研究共觀察224 例腦出血患者，1 年內有復發事件的患者35 例，復發率為15.63%。腦出血未復發組和復發組卒中家族史、飲酒狀態、血糖控制欠佳、高脂血癥病史、冠心病史和高同型半胱氨酸血癥病史比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 腦出血未復發組與復發組的風險因素的比較

以腦出血患者基本資料和復發的風險因素為自變量，對腦出血復發的風險因素進行單因素Cox 回歸分析，結果顯示，卒中家族史、飲酒狀態、血糖控制情況、高脂血癥病史、冠心病史、高同型半胱氨酸血癥病史對腦出血復發有影響（P＜0.05）。見表6。將單因素分析中差異有統計學意義（P＜0.05）的變量作為自變量，納入多因素Cox 回歸模型，采用逐步回歸法對風險因素逐步篩選擬合主效應模型顯示，有卒中家族史的患者其復發風險是無卒中家族史的4.685倍（95%CI：1.372～16.003，P=0.014），血糖控制欠佳患者其復發風險是血糖控制良好的2.961 倍（95%CI：1.459～6.010，P=0.003），現仍飲酒患者的復發風險是不飲酒的2.719 倍（95%CI：1.223～6.046，P=0.014）。見表6。

表6 影響腦出血復發的單因素Cox 回歸分析

表7 影響腦出血復發的多因素Cox 回歸模型分析

3 討論

調查顯示，腦卒中是導致我國壽命年損失的首位病因，且我國卒中發病率呈上升趨勢[10-11],且腦卒中一旦復發，則預后更差，死亡率更高[12-13]。因此，控制風險因素，預防復發是腦卒中治療過程中的重要策略之一。對于腦卒中的發病風險而言，主要有可控風險因素和不可控風險因素兩大類。年齡、性別作為不可控的風險因素，研究顯示腦卒中患者的復發風險與年齡呈正相關[14]，腦出血發病的高峰年齡較腦梗死提早約7 歲[15]，而男性腦卒中發病率高于女性[16-17]。本研究結果顯示，腦梗死比腦出血在發病1 年內有更高的復發率。匹配患者基線性別和年齡后，仍發現腦梗死復發率較腦出血高，考慮這可能因為腦出血后，腦部的血流量減少，血管內壓降低，血管破裂產生的瘢痕容易對小血管起支持保護作用[18]，從而復發率較腦梗死低。

Cox 比例風險回歸模型研究提示，有卒中家族史的患者復發率均高于無卒中家族史的患者，與國內研究[19-20]一致。另外，本研究發現血壓控制不佳是腦梗死復發的主要危險因素，考慮可能是長期血壓偏高引起腦部小動脈出現痙攣，血管內壓力持續增高[21]。與此同時，伴隨著內膜損傷，脂類物質不斷累積[22]，從而引起動脈粥樣硬化，促使腦卒中再次發生[23-24]。對于腦出血的患者，血糖控制不良和飲酒都是其復發的風險因素，血糖的波動會引起血管內皮功能障礙，引起廣泛的微血管損傷，從而增加腦出血發生的概率[25]；而飲酒可導致血壓波動從而使腦出血的危險性增加。另外，未發現血壓控制欠佳與腦出血復發的相關性，可能與腦出血患者更注重于血壓的管理有關。

綜上所述，血壓控制欠佳會加重腦梗死患者復發的風險，而飲酒、血糖控制欠佳會加重腦出血復發的風險。有卒中家族史的腦卒中患者，在二級預防的過程中應注意危險因素的控制，加強隨訪，避免卒中再發。當然，本研究也有一定的局限性，在今后的研究中，應該納入多中心研究的數據，把范圍擴大到社區和基層醫院，增加樣本量，從而進一步發掘腦卒中復發的風險因素，建立良好的復發預警體系。