急性心肌梗死患者碎裂QRS 波與自主神經功能及左室重構的相關性

胡艷麗 單 青 肖 灑 韓玉華

1.武警北京總隊醫院內二科，北京 100027；2.武警北京總隊醫院內三科，北京 100027

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性冠脈綜合征的嚴重類型，為致殘、致死的主要原因[1-3]，可嚴重損害心臟神經軸各個層面的自主神經系統。自主神經功能失衡改變能促使左室功能紊亂及心肌重構，是增加AMI 后心力衰竭發生率和導致死亡的主要原因之一[4-5]。心電圖檢查是AMI 患者早期診斷重要一步，碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）波作為一種無創心電指標，近年來在急性冠脈綜合征患者左室功能改變和預后評估中應用愈發廣泛[6-7]。本研究探討AMI 患者fQRS 與自主神經功能及左室重構的相關性，以期為臨床早期快速檢出高危AMI 患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2021 年6 月武警北京總隊醫院收治的114 例AMI 患者，根據入院時12 通道靜息心電圖檢查是否存在fQRS 分為fQRS 組（51 例）和無fQRS 組（63 例）。納入標準：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]或《歐洲心臟病學會2015 年發布的無持續性ST 段抬高患者急性冠脈綜合征管理指南》[9]診斷標準；②fQRS 符合Das 等[10]診斷標準；③首次發病；④行12 導聯心電圖檢查；⑤病史資料完整；⑥患者及家屬均知情研究。排除標準：①原發性心臟瓣膜病；②心肌病；③預激綜合征；④永久性起搏器植入者室內傳導阻滯和束支傳導阻滯；⑤嚴重肝腎功能不全；⑥近期服用溴芐銨、胺碘酮等抗心律失常藥物；⑦嚴重電解質紊亂。本研究經醫院倫理委員會審核通過（20201241）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集和生化指標檢測 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、既往病史，采集患者急診時血液，離心后取上清采用美國貝克曼庫爾特AU680 自動生化分析儀以分光光度法檢測肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平。采集患者入院后次日清晨空腹靜脈血，離心后取上清使用自動生化分析儀以分光光度法檢測總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血肌酐、血尿素氮、血尿酸水平。

1.2.2 超聲心動圖檢查 患者入院后采用飛利浦HD3彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz，進行超聲心動檢查，常規記錄各房室大小、室壁厚度等，提取記錄左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall，LVPW）。

1.2.3 心電圖監測 患者入院時采用飛利浦Page Writer TC20 十二導聯心電圖機行12 通道靜息心電圖檢查進行fQRS 診斷。并采用飛利浦DigiTrak XT 動態心電圖系統進行24 h 動態心電圖監測，記錄心率變異性參數，其中頻域主要參數為低頻譜功率、極低頻譜功率、高頻譜功率、低頻譜與高頻譜功率比值（low frequency/high frequency，LF/HF），時域主要參數為24 h正常竇性R-R 間期標準差（standard deviation of NN intervals，SDNN）、24 h 內每5 分鐘竇性R-R 間期均值標準差（standard deviation of all 5-minute average NN intervals，SDANN）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用U 檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。Spearman 相關性分析fQRS與心率變異性參數和左室功能指標的相關性。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

fQRS 組ST 段抬高型心肌梗死比例、總膽固醇、LDL-C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、心肌肌鈣蛋白I、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平高于無fQRS 組，HDL-C 水平低于無fQRS 組（P＜0.05）；兩組性別、年齡、體重指數、吸煙史、既往病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組心率變異性參數和左室功能指標比較

fQRS 組低頻譜功率、極低頻譜功率、LF/HF、SDNN、SDANN、LVEF 低于無fQRS 組，IVST、LVPW 水平高于無fQRS 組（P＜0.05）；兩組高頻譜功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組心率變異性參數和左室功能指標比較

2.3 fQRS 與心率變異性參數和左室功能指標的相關性

Spearman 相關性分析顯示，fQRS 與低頻譜功率、極低頻譜功率、LF/HF、SDNN、SDANN、LVEF 呈負相關（r=-0.364、-0.409、-0.365、-0.428、-0.355、-0.423，P＜0.001），與IVST、LVPW 呈正相關（r=0.457、0.544，P＜0.001）。fQRS 與高頻譜功率無相關性（r=-0.141，P=0.134）。

3 討論

fQRS 最早被認為是心肌瘢痕的標記，Das 等[10]指出其是由心肌缺血和或損傷時不均勻的電激活引起心室去極化受損導致，并首次提出了fQRS 的心電圖診斷標準，AMI 后心肌表現為既存在壞死心肌也存在島狀存活的非均質性壞死狀態，該心肌的去極化活動因缺血導致心室肌傳導延遲、中斷，使QRS 波形成形態不完整的fQRS。fQRS 作為心肌電活動異常的反映，近年來大量研究指出，fQRS 與AMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度、心臟事件發生率、預后等密切相關[11-15]。本研究中，fQRS 組心肌肌鈣蛋白I、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平明顯高于無fQRS 組，提示心電圖存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血損傷更嚴重，反映其心肌梗死面積更大、冠脈病變嚴重程度更高。

心臟的活動處于心臟外感覺傳入神經和運動傳出神經共同組成的長投射神經環路的調控中，其自主神經系統能通過特殊的傳導通路和作用機制調控心臟的電生理活動，以維持心肌收縮力和心臟的自律性，心臟自主神經功能障礙不僅會引起心肌損害，還可直接影響心血管活動，引起左室重構、心力衰竭甚至猝死[16]。AMI 后因心肌細胞缺血缺氧壞死，可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感神經系統等神經體液內分泌系統激活，釋放大量炎癥介質、兒茶酚胺、氧自由基，最終引起自主神經功能障礙[17]。心率變異性是機體對內外環境刺激而產生的生理性反射，為神經體液因素對心血管系統調節的結果，能敏感反映心臟自主神經功能，當交感神經系統活動降低或副交感神經活動增加則會導致心率變異性升高，反之降低[18]。近年來大量研究報道，心率變異性有助于心血管疾病患者早期風險分層[19-22]。本研究結果顯示，心電圖存在fQRS 的AMI 患者心臟自主神經功能存在明顯障礙，并以交感神經支配為主。其機制可能與存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血損傷更嚴重、梗死面積更大有關，因此心臟自主神經功能障礙更明顯，導致交感神經興奮性增強。左室重構是指各種損傷使原心臟物質和形態學發生變化，AMI 后因心肌梗死、炎癥免疫反應和利鈉肽系統、交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統等神經內分泌系統的激活可引起左室重構，早期左室重構常發于AMI 后24～72 h，主要表現為心肌頓抑、心肌細胞壞死、梗死面積擴大、心室腔擴張[4,23-24]。本研究結果也顯示，與無fQRS 組比較，fQRS 組反映左室功能指標LVEF 明顯降低，IVST、LVPW 水平明顯升高，提示心電圖存在fQRS 的AMI 患者左室功能差，左室重構明顯。其機制可能與存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血損傷嚴重，導致炎癥免疫反應和神經內分泌系統大量激活，引起左室重構有關，同時心肌缺血損傷越嚴重，心臟自主神經功能障礙越明顯，會引起細胞因子和炎癥介質大量釋放，加劇左室重構，形成惡性循環[25-27]。本研究相關性分析結果也提示fQRS 與AMI 患者心臟自主神經功能和左室重構密切相關。

綜上所述，心電圖存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血損傷更嚴重，心臟自主神經功能障礙明顯，與左室重構密切相關，早期心電圖檢測fQRS 有助于快速檢出高危AMI 患者，改善AMI 患者預后。但本研究為單中心小樣本研究，可能存在選擇偏倚，同時因隨訪時間較短，未能研究fQRS 與AMI 患者預后的關系。