老年急性膽囊炎患者血清hs-CRP、IL-15與Hp 感染的關(guān)系及其預(yù)測(cè)Hp 感染的價(jià)值

蔡柳燕 季茜茜 李恒杰

浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診重癥中心，浙江杭州 310000

急性膽囊炎臨床常見，分為結(jié)石與非結(jié)石亞型，超過95%的患者是由膽囊結(jié)石梗阻繼發(fā)細(xì)菌感染引起，又稱作急性結(jié)石性膽囊炎[1]。幽門螺桿菌（Helicobac-ter pylori，Hp）作為消化性潰瘍、慢性胃炎主要病因已得到證實(shí)，其可定植于消化道黏膜介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴瘤、胃癌等疾病的發(fā)生[2-3]。Hp 雖為消化道條件致病菌，但可經(jīng)Oddi 括約肌逆行進(jìn)入膽囊或膽管，刺激膽囊黏膜誘導(dǎo)持續(xù)炎癥反應(yīng)[4]。自首例報(bào)道肝外膽道檢出Hp DNA 后，Hp 感染與膽道疾病的關(guān)系引起臨床廣泛關(guān)注[5]。有文獻(xiàn)指出，Hp感染可誘導(dǎo)膽囊癌發(fā)生，且與膽囊結(jié)石形成有關(guān)[6]。但Hp 感染是否為急性膽囊炎發(fā)病的誘因相關(guān)報(bào)道尚少見。本研究擬采集急性膽囊炎患者血清、膽囊黏膜及膽汁標(biāo)本，檢測(cè)Hp 感染情況，并測(cè)定Hp 感染與未感染急性膽囊炎患者血清急性時(shí)相反應(yīng)相關(guān)炎癥因子高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-15（interleukin-15，IL-15）水平的差異，通過受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析其預(yù)測(cè)Hp 感染的價(jià)值，以期為急性膽囊炎Hp 感染的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年4 月至2019 年5 月浙江省人民醫(yī)院收治的100 例老年急性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；滿足急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)影像學(xué)證實(shí)膽管擴(kuò)張或狹窄、結(jié)石等；伴實(shí)驗(yàn)室炎癥反應(yīng)指標(biāo)上升，肝功能異常；有不同程度腹部壓痛感，集中于右、中上腹；發(fā)病48 h 內(nèi)就診；行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；完整采集血清、膽囊黏膜及膽汁標(biāo)本；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器器質(zhì)性功能障礙；嚴(yán)重腦血管疾病；嚴(yán)重精神疾病；膽囊壞疽穿孔；慢性膽囊炎；Hp 檢查前1 周服用質(zhì)子泵抑制劑、抗Hp 藥物及抗菌藥物治療。100 例老年急性膽囊炎患者中男46 例，女54 例；年齡60～78 歲，平均（68.86±5.11）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為11.6～37.1 kg/m2，平均（24.00±4.48）kg/m2；血常規(guī)提示白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)增高93 例。

1.2 研究方法

1.2.1 Hp 感染檢測(cè) 使用13C 尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)患者Hp感染情況，口服13C 尿素膠囊前后取呼氣樣本12C/13C比值，呼氣后與呼氣前比值差＞4 則視為Hp 陽性[8]。

1.2.2 膽囊黏膜胃上皮化生情況 術(shù)中切除膽囊后取3 cm×3 cm 膽囊黏膜置無菌管內(nèi)液氮速凍，透射電鏡下觀察膽囊上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，即膽囊黏膜胃上皮化生情況[9]。

1.2.3 血清炎癥因子檢測(cè) 術(shù)前1 d 采集經(jīng)肘正中靜脈血標(biāo)本3 ml，低溫保存待測(cè)。采用乳膠免疫比濁法測(cè)定血清hs-CRP 水平，試劑盒購(gòu)于深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司（貨號(hào)：105-000504-00）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定IL-15 水平，試劑盒購(gòu)于上海帛科生物技術(shù)有限公司（貨號(hào)：BK-E64407），嚴(yán)格按照實(shí)際使用說明操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；ROC 曲線分析hs-CRP、IL-15 預(yù)測(cè)急性膽囊炎Hp感染的價(jià)值，Hp 陽性率、hs-CRP、IL-15 的關(guān)系采用Spearman 秩相關(guān)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性膽囊炎患者Hp 感染檢測(cè)結(jié)果

100 例急性膽囊炎13C 尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp 陽性53 例，陽性率為53.00%。按Hp 感染情況分為感染組（53 例）與非感染組（47 例）。感染組中男25 例，女28 例；年齡60～78 歲，平均（68.30±5.15）歲；BMI 11.6～37.1 kg/m2，平均（23.95±4.99）kg/m2；WBC 計(jì)數(shù)增高50 例。非感染組男21 例，女26 例；年齡60～78 歲，平均（69.49±5.04）歲；BMI 14.3～32.1 kg/m2，平均（24.06±3.88）kg/m2；WBC 計(jì)數(shù)增高43 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組血清hs-CRP、IL-15 水平比較

感染組血清hs-CRP、IL-15 水平均高于非感染組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清hs-CRP、IL-15 水平比較（）

表1 兩組血清hs-CRP、IL-15 水平比較（）

注 hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白；IL-15：白細(xì)胞介素-15

2.3 兩組膽囊黏膜胃上皮化生情況

如圖1 所示，急性膽囊炎膽囊黏膜上皮呈明顯柱狀上皮細(xì)胞細(xì)膩，染色呈中性黏液特點(diǎn)，見明顯黏膜上皮細(xì)胞化生；光鏡下見膽囊黏膜上皮細(xì)胞減少，變性，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞膜不同程度破壞，細(xì)胞間隙增大，連接松弛，伴線粒體擴(kuò)張。感染組膽囊黏膜胃上皮化生率高于非感染組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膽囊黏膜胃上皮化生情況比較[例（%）]

圖1 急性膽囊炎膽囊黏膜胃上皮化生特點(diǎn)

2.4 Hp 陽性率、hs-CRP、IL-15 的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，Hp 陽性率與hs-CRP、IL-15 呈正相關(guān)（r=0.694、0.677，P＜0.05）；hs-CRP 與IL-15呈正相關(guān)（r=0.686，P＜0.05）。

2.5 血清hs-CRP、IL-15 預(yù)測(cè)急性膽囊炎Hp 感染的診斷價(jià)值

hs-CRP 預(yù)測(cè)急性膽囊炎Hp 感染的截?cái)嘀禐?5.61 mg/L，曲線下面積為0.835，靈敏度、特異度分別為84.91%、91.49%；IL-15 預(yù)測(cè)急性膽囊炎Hp 感染時(shí)截?cái)嘀禐?9.80 ng/L，曲線下面積為0.874，靈敏度、特異度分別為88.68%、93.62%；兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)急性膽囊炎Hp 感染時(shí)曲線下面積為0.870，靈敏度、特異度分別為75.47%、95.74%。見圖2、表3。

圖2 hs-CRP、IL-15 及其聯(lián)合預(yù)測(cè)老年急性膽囊炎Hp 感染的ROC 曲線

表3 血清hs-CRP、IL-15 預(yù)測(cè)急性膽囊炎Hp 感染的診斷價(jià)值

3 討論

急性膽囊炎屬常見急腹癥，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，大部分均為急性結(jié)石性膽囊炎[10]。膽囊結(jié)石病因復(fù)雜，過飽、成核缺陷、膽汁釋放過多、膽囊收縮能力下降均為膽石形成的前提[11-12]。但目前對(duì)膽囊收縮力降低引起膽囊排空障礙的機(jī)制尚不明確。近年來越來越多證據(jù)顯示，膽囊壁感染與之相關(guān)[13-15]。解剖研究發(fā)現(xiàn)，膽囊與胃源自相同內(nèi)胚層，組織結(jié)構(gòu)基本類似，黏膜表面均存在黏液層[16]，推測(cè)膽道疾病與胃部疾病的發(fā)生可能存在共同病機(jī)。Hamrah 等[17]對(duì)膽囊結(jié)石患者膽囊黏膜上皮細(xì)胞特點(diǎn)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，大部分伴上皮細(xì)胞化生。本研究支撐該結(jié)論，推測(cè)膽囊炎或可能與胃病發(fā)生存在相同誘因。

既往研究認(rèn)為，慢性胃炎伴Hp 感染患者胃上皮化生率較高，該觀點(diǎn)認(rèn)為胃上皮化生為Hp 定植奠定了有利的微環(huán)境[18]。本研究發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎患者同樣存在較高的Hp 感染率，且伴Hp 感染患者膽囊黏膜上皮胃化生比例高達(dá)77.36%。提示急性膽囊炎患者膽囊黏膜上皮細(xì)胞胃化生與Hp 感染存在緊密聯(lián)系。通過電鏡發(fā)現(xiàn)，Hp 感染患者膽囊黏膜上皮細(xì)胞完整性遭到破壞，伴線粒體腫脹。提示Hp 感染可能與膽囊炎癥有關(guān)，可能為誘導(dǎo)膽囊炎的重要病因。推測(cè)原因可能為：Hp 感染后導(dǎo)致Hp 主要毒力相關(guān)因子細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、空泡毒素釋放增多，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞上皮功能受損，進(jìn)一步誘導(dǎo)膽管上皮細(xì)胞增殖，導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞發(fā)育異常或產(chǎn)生化生作用，誘導(dǎo)膽囊炎發(fā)病[19]；同時(shí)Hp 膽囊黏膜定植可加重膽囊局部炎癥反應(yīng)，或可能促成炎癥向癌癥轉(zhuǎn)化[20]；此外，Hp 感染介導(dǎo)尿素酶激活，間接誘導(dǎo)機(jī)體T 細(xì)胞依賴性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致炎癥激活[21]。另外，Hp 含鞭毛、黏附分子，在高黏液環(huán)境內(nèi)具備較高的定植及移行能力，結(jié)合以往十二指腸潰瘍患者Hp 感染率極高的結(jié)論[22]，推測(cè)Hp 可能通過Oddis 括約肌途徑逆行造成膽道感染。

hs-CRP、IL-15 均屬急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，前者已被證實(shí)與微生物機(jī)體侵犯、組織炎癥刺激密切有關(guān)[23-24]；后者則由活化單核-巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及表皮細(xì)胞等多種細(xì)胞因子分泌，可誘導(dǎo)B 細(xì)胞增殖及分化，刺激T 細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞增殖，在免疫細(xì)胞激活及調(diào)控、B 細(xì)胞活化及炎癥反應(yīng)中均有關(guān)鍵作用[25]。本研究結(jié)果顯示，急性膽囊炎伴Hp 感染患者血清hs-CRP、IL-15 水平明顯高于非Hp 感染患者，推測(cè)Hp 可能通過介導(dǎo)炎癥及免疫反應(yīng)等途徑誘導(dǎo)膽囊黏膜上皮細(xì)胞炎癥損傷。分析機(jī)制可能為：Hp 感染后熱休克蛋白、尿素酶、酯酶等分泌增多，激活膽囊黏膜局部上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量IL-15、hs-CRP 等炎癥因子，趨化單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞黏附，聚集于Hp 感染部位，誘導(dǎo)T 細(xì)胞分化，進(jìn)一步強(qiáng)化單核巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用，加重Hp 感染局部炎癥反應(yīng)，造成細(xì)胞受損[26-27]。推測(cè)Hp 感染可能加重了急性膽囊炎患者機(jī)體炎癥的反應(yīng)程度。另外，本研究結(jié)果顯示，炎癥因子hs-CRP、IL-15 與Hp 感染率均有較高的相關(guān)性，且對(duì)急性膽囊炎Hp 感染的發(fā)生有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。提示Hp 感染可能加重膽囊炎癥，與炎癥進(jìn)展存在一定關(guān)聯(lián)。

綜上，老年急性膽囊炎Hp 感染率較高，且Hp 感染可能是加重急性膽囊炎患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的相關(guān)原因，Hp 感染后患者h(yuǎn)s-CRP、IL-15 等炎癥介質(zhì)釋放增多，且與膽囊黏膜細(xì)胞胃上皮化生存在緊密關(guān)聯(lián)，可能為膽囊炎病機(jī)研究的新方向。且通過檢測(cè)hs-CRP、IL-15 對(duì)膽囊炎合并Hp 感染有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，或可作為急性膽囊炎患者Hp 感染初篩的輔助依據(jù)。但本研究?jī)H初步探討Hp 與老年急性膽囊炎發(fā)生的關(guān)系，對(duì)其具體影響機(jī)制尚待進(jìn)一步展開體內(nèi)外研究論證。