應用針式抓鉗改良的單孔腹腔鏡闌尾切除術1 例報告

陳 洋 國士剛 劉艷杰 袁杰慶 丁黎艷 姜增巖 李曉軍 韓雪松 姜 偉

1.遼寧省朝陽市中心醫院普外科，遼寧朝陽 122000；2.遼寧省朝陽市中心醫院腫瘤科，遼寧朝陽 122000；3.遼寧省朝陽市中心醫院科教科，遼寧朝陽 122000

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥[1-3]。隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術逐漸取代開腹手術，成為治療急性闌尾炎的主要外科方案。現有報道的主要手術方式有三孔法、二孔法以及單孔法腹腔鏡闌尾切除術等。傳統的單孔腹腔鏡手術切口長度在1.5～2.5 cm，在保證手術安全的基礎上，創傷更小的手術方案仍然值得在選擇性的患者中被設計和應用，以便獲得更佳的臨床效果。鑒于此，2019 年4 月28 日遼寧省朝陽市中心醫院（以下簡稱“我院”）普外科在國內首次成功應用針式抓鉗改良的單孔腹腔鏡闌尾切除術治療小兒急性非復雜性闌尾炎，臨床效果良好。

1 病例資料

患者，男，14 歲，身高160 cm，體重55 kg，體重指數21.4 kg/m2。主因右下腹痛5 h，于2019 年4 月28 日入院。患者入院5 h 前無明顯誘因開始出現腹部疼痛，呈持續性鈍痛，以右下腹部為重，陣發性加重，無放射痛，無發熱寒戰，無腹瀉，無惡心嘔吐，未予治療。因腹痛加重就診于我院，急診科行全腹部CT 提示急性闌尾炎。急診科以“腹痛待查，急性闌尾炎”為診斷收入院。發病以來，患者無發熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹脹、腹瀉，無腰酸、腰痛，大小便正常，睡眠欠佳。患者既往無腹部手術史及過敏史。

專科查體：T：37.0℃，P：72 次/min，R：18 次/min，BP：139/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹平坦，腹式呼吸正常，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹肌柔軟，右下腹部有壓痛及反跳痛，余腹無壓痛，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。肝上界于右鎖骨中線第5 肋間，肝脾腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4 次/min。全腹CT：腹腔脂肪含量少，部分細節顯示不清，闌尾稍增粗。盆腔小腸未見擴張，可見多發短氣液平面。影像診斷：①闌尾稍增粗，闌尾炎不除外，請結合臨床；②盆腔小腸改變（圖1，CT 示腹腔脂肪含量少，部分細節顯示不清，闌尾稍增粗）。白細胞計數6.25×109/L，中性粒細胞89.71%。術前診斷：急性闌尾炎，局限性腹膜炎。入院后完善檢查，征得患者家屬同意，急診手術。

圖1 術前全腹CT

手術經過：取仰臥位，全麻成功，常規消毒鋪巾，連接氣腹管，5 mm STORZ 小兒腹腔鏡高清鏡頭以及超聲刀。取臍下沿臍環皺褶長1 cm 弧形切口，開放逐層進腹，依次置入兩個5 mm 一次性戳卡，一個用于進鏡觀察，一個作為主操作口。連接氣腹管，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力維持在11 mmHg。進鏡探查見：無副損傷。盆腔可見清亮腹水約20 ml。闌尾位于盲腸下位，與右側腹壁輕度粘連，大小約4.0 cm×0.6 cm，表面充血水腫。末端回腸、盲腸未見明顯異常。術中診斷：急性單純性闌尾炎。決定行腹腔鏡闌尾切除術。改體位（頭低腳高30°，左側傾斜30°），50 ml 注射器針頭于麥氏點刺入腹壁，于針眼處置入2 mm 針式抓鉗（杭州康基醫療器械有限公司，批文號：浙食藥監械生產許20140056 號）。分離粘連，認真辨識末端回腸、三角韌帶及盲腸，游離闌尾系膜至根部，根部應用兩根7 號線結扎“瘦身”，于闌尾近根部應用Hem-o-lock夾1 枚夾閉闌尾。距根部約0.3 cm 切斷闌尾。自臍下5 mm 主操作戳卡口完整取出闌尾，查無活動性出血及副損傷，清點紗布器械無誤，檢查戳卡口無出血。解除CO2人工氣腹。3-0 可吸收線逐層縫合臍部切口。手術過程順利，術后安返病房。切除闌尾給患者家屬看過后送病理。手術時間67 min。

患者術后恢復順利，無發熱、腹脹、腹瀉等并發癥出現。術后6 h 自主離床活動，術后9 h 自主排氣，術后12 h 開始進水，換藥見切口愈合良好，無紅腫及滲出表現（圖2A）。經過30 個月的術后隨訪，患者未出現闌尾殘株炎、腸梗阻、臍疝、腹腔膿腫形成等并發癥，術后腹壁無明顯可見瘢痕（圖2B）。患者術后20 h自主排便，開始進全流食。術后第2 天患者出院。術后病理：（肉眼所見）闌尾一條，長5.2 cm，直徑0.6 cm，充血水腫。（病理診斷）急性單純性闌尾炎（圖3）。

圖2 術后切口情況

圖3 術后病理結果（HE 染色，200×）

2 討論

闌尾炎是臨床最常見的疾病之一[1-3]，闌尾炎的治療策略成為全球研究的熱點[4]，復雜性急性闌尾炎現占比呈明顯增加趨勢，引起全球更多的關注[5-9]。及早期實施闌尾切除術可以使患者獲益更多[10-11]。闌尾切除術方式眾多，包括開腹、三孔法腹腔鏡、二孔法腹腔鏡、單孔腹腔鏡、3D 腹腔鏡[12-15]。腹腔鏡技術發展日新月異，已廣泛應用于臨床[16]。傳統的開腹闌尾切除術需要在右下腹取3～5 cm 切口，腹壁創傷較大。腹腔鏡闌尾切除術安全性已得到廣泛認可，優勢較開腹手術明顯[12,17-19]，既可以縮小手術切口，減輕腹壁創傷和患者心理負擔，又可以使患者早期離床活動，促進胃腸道功能早期恢復，縮短術后康復進程，減少住院時間。三孔法腹腔鏡闌尾切除術因其術中操作簡單，切口相對隱蔽，得到廣泛應用。但是，三孔法切口總長度約2.5 cm，仍有改進空間。創傷是患者最主要的應激因素，如何在保證手術安全和效果的原則下，最大限度地減少腹壁創傷，使患者在生理上和心理上的獲益最大化，是一直以來微創外科醫生研究和關注的熱點。

在有條件的醫院經嚴格選擇病例，單孔腹腔鏡闌尾切除術被證實是一項安全有效的手術方式，尤其適用于對切口外觀有強烈要求的患者[15]。單孔腹腔鏡手術方法較多，較為常見的報道是在臍周取1.5～2.5 cm的切口置入單孔器械進行手術[20-24]。雖然減少了切口數目，但是切口長度仍然偏長，腹壁創傷仍然偏大，而且主、輔操作器械“平行”，導致操作存在困難，因而仍有改進空間。

針式抓鉗是一個直徑約2 mm 的抓鉗，可直接置入腹腔，不增加切口，創傷微小，術后1 周無明顯可見瘢痕，在小兒單孔腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結扎術中得到廣泛應用。作者應用針式抓鉗改良單孔法腹腔鏡闌尾切除術，將單孔腹腔鏡闌尾切除術手術切口長度縮小至1 cm，切口選擇隱蔽，達到美容、微創、損傷控制的效果，同時解決單孔腹腔鏡下主、輔操作器械“平行”配合的操作角度難點，降低手術創傷應激，符合加快康復外科理念[25]。通過電話、微信、門診等方式進行30 個月術后隨訪，無闌尾殘株炎、腸梗阻、臍疝、腹腔膿腫形成等遠期并發癥發生，臨床效果滿意。然而，該術式術中需從5 mm trocar 口取出闌尾，因此，術前應依據腹部超聲、CT 檢查等合理選擇適應證手術，提高手術安全性。對于慢性闌尾炎或急性單純性闌尾炎患者較為適用，對化膿性闌尾炎及闌尾較粗病例應該慎重選擇。隨著技術進一步優化，期望進一步拓展手術適應證。同時，需要強調的是，如術中發現病情復雜，無法實現單孔手術，可及時更換術式，改用二孔法或三孔法，實現單孔法，二孔法和三孔法的合理轉換。當然，任何技術在應用的初始階段都會面臨不熟練的問題，本項技術也不例外。針式抓鉗操作不如常規手術器械靈活，術中牽引闌尾以及協助打結的過程中會有一定的難度，一定程度上會延長手術時間，隨著手術經驗的積累，尚需進一步改進和探討。遠期臨床效果有待更多的臨床證據進一步驗證。