2 型糖尿病患者并發糖尿病腎病的影響因素分析

馬曉喻 肖芝梅 譚卓菁

江蘇省如皋市人民醫院腎內科，江蘇如皋 226500

研究發現，糖尿病患者往往合并多種靶器官損傷[1]，如腎臟損傷[2]，最終引起糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）[3-4]。DN 是糖尿病并發癥，是腎衰竭的主要病因[2]，屬嚴重并發癥[5]。損傷的腎小管周圍存在巨噬細胞積聚和活化[6-7]，減少腎組織中巨噬細胞聚集后，尿白蛋白水平及小管間質損傷程度均顯著下降[8-9]，巨噬細胞參與DN 的機制主要因其釋放大量的炎癥因子及促纖維化因子等物質[8]。

細胞微粒根據細胞來源分為血小板源微顆粒（platelet microparticles，PMPs）[10]、白細胞源性微顆粒[11]，內皮細胞源性膜微粒[12]及紅細胞微粒或微泡等[13]，其在DN 患者中表達水平顯著升高[14]。PMPs 促進單核細胞黏附內皮細胞，促進白細胞運送至炎癥部位，參與炎癥反應等病理生理過程[13,15]。但目前關于PMPs 在DN 患者外周血中表達變化及臨床意義尚不可知，擬通過本研究闡明上述問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年9 月至2017 年12 月就診于江蘇省如皋市人民醫院（以下簡稱“我院”）內分泌科明確診斷為DN 的患者為DN 組（116 例），選取同期就診于我院內分泌科的116 例2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者歸為T2DM 組。T2DM 診斷標準：臨床表現為典型糖尿病癥狀（包括但不僅限于多飲、多尿、多食及體重減輕）及下列任意一點：①隨機血糖或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，②空腹血糖≥7.0 mmol/L[16]；DN 的診斷主要是根據T2DM 患者尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER），UAER 為30～300 mg/d[17]。納入標準：臨床明確診斷且同意入組。排除標準：①存在其他原因所致腎功能不全；②目前合并感染以及存在傳染性疾病；③透析；④伴惡性腫瘤。本研究由我院醫學倫理委員會審批通過（批準號：2020xjso1-07）。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床基線資料 收集患者臨床基線資料，包括年齡、性別、合并慢性基礎疾病史（高血壓、高血脂）、糖尿病病程。

1.2.2 實驗室指標 嚴格留取24 h 尿液標本，采用免疫比濁法測定尿白蛋白水平，并計算UAER；檢測肌酐（creatinine，Cr）、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）等。

1.3 PMPs 水平測定

收集患者外周血離心（110 r/min，15 min）后提取富含血小板的上清液至抗凝管中，再次離心（710 r/min，15 min）棄去上清液留取血小板沉淀，CGS 緩沖液及Tyrode’s 緩沖液重洗調整血小板濃度為300×109/L 后加入20 μmol/L 的ADP，37℃水浴鍋中靜置10 min 激活血小板產生PMPs，濃度為300×109/L，第三次離心（710 r/min，15 min）收集含PMPs 的上清液，應用FITCCD61（美國eBioscience 公司）及熒光抗體作為熒光標記物，通過FACSCanto Ⅱ流式細胞儀（美國BD 公司）檢測PMPs 水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析；受試者操作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線評估PMPs等指標診斷DN 的價值。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM 并發DN 的單因素分析結果

DN 組糖尿病病程、HbA1c、UAER、Cr、BUN、PMPs水平高于T2DM 組，eGFR 水平低于T2DM 組（P<0.05）。見表1。

表1 T2DM 并發DN 的單因素分析結果

2.2 T2DM 并發DN 的多因素分析結果

將糖尿病病程、HbA1c、UAER、Cr、eGFR、BUN 及PMPs 作為自變量，以T2DM 患者是否并發糖尿病腎病為因變量（是=1，否=0）行多因素logistic 回歸分析。結果顯示，HbA1c、UAER 及PMPs 是DN 的獨立危險因素（OR ＞1，P <0.05）。見表2。

表2 T2DM 并發DN 的多因素分析結果

2.3 ROC 曲線結果

UAER、HbA1c及PMPs 聯合檢測DN 的曲線下面積高于UAER、PMPs 及HbA1c單獨檢測。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線

表3 ROC 曲線結果

3 討論

DN 發病率增加[18]，已成為臨床常見繼發性腎臟疾病，臨床表現為蛋白尿[19]、高血壓[20]等，增加了心血管事件的發病率及死亡率[7]，影響居民的生命健康[21]。傳統DN 危險因素為高血壓史、應用胰島素、HbA1c、eGFR、尿蛋白陽性等[22]。本研究結果顯示，DN 組HbA1c、UAER、Cr、BUN、PMPs 水平高于T2DM 組，eGFR 水平低于T2DM 組。提示DN 患者血糖控制更差，腎功能不佳，外周血PMPs 表達上調。內皮細胞微粒在DN 患者中表達水平顯著升高[5-6]。HbA1c反映了過去2～3 個月糖尿病患者血糖控制整體水平，是糖尿病患者微血管或大血管病變的危險因素[23-24]。糖尿病病程是患者出現各種并發癥的主要危險因素，更是腎臟并發癥的首要危險因素，糖尿病病程超過5 年，即可出現微量蛋白尿，如不積極干預則可進展至DN[25-27]；動物實驗也證實了DN 動物模型腎小管損傷程度與肌酐、尿白蛋白水平和腎小球硬化及間質纖維化呈正相關[3-4]。本研究結果顯示，DN 患者糖尿病病程長于單純T2DM 患者，但糖尿病病程并非DN 的獨立危險因素，可能是納入樣本量少導致統計學偏倚。

本研究結果顯示，DN 患者PMPs 表達顯著增加，既往有學者研究發現，PMPs 在病程超過2 年的T2DM 患者中顯著升高，病程越長，PMPs 水平越高，而且PMPs 與微血管病變指標呈正相關[28]。多因素logistic 回歸分析顯示PMPs 是DN 的獨立危險因素。而T2DM 患者循環PMPs 升高的原因可能與微血管病變造成血流剪切力激活血小板密切相關[25]。