雄激素受體在三陰性乳腺癌組織中的表達(dá)及與臨床預(yù)后的關(guān)系探討

謝 寧，廖瑜玲（通信作者）

（1 廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 湛江 524023）

（2 惠州市第六人民醫(yī)院甲乳外科 廣東 惠州 516211）

（3 惠州市第一人民醫(yī)院乳腺外科 廣東 惠州 516200）

乳腺癌（mammary cancer, BC）是威脅女性健康的常見惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，病死率位居女性因癌癥相關(guān)性死因的第5 位。BC 是一種激素依賴性惡性腫瘤，激素受體在BC 的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。三陰性乳腺癌（Triple Negative Breast Cancer,TNBC）是一種特殊類型的BC，約占所有BC 的10%～15%，指雌激素受體（estrogen receptor, ER）、孕激素受體（progesterone receptor, PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（Human epidermal growth factor receptor-2, HER-2）均為陰性。與其他類型的BC 相比，TNBC 的侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差，且尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療靶點(diǎn)，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，在2～3年內(nèi)是發(fā)生轉(zhuǎn)移的高峰階段，一旦發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可顯著縮短患者生存期。因此，TNBC 的惡性程度更高、預(yù)后更差。目前，化療仍是TNBC 的主要治療手段，但化療的毒副作用較強(qiáng)，且化療藥物種類有限，臨床缺乏病理及分子特征來診斷TNBC，因此，研究新的治療靶點(diǎn)及治療策略至關(guān)重要。雄激素受體（androgen receptor,AR）是細(xì)胞核受體超級(jí)家族中的一員，與多種復(fù)雜的細(xì)胞增生調(diào)節(jié)通路有關(guān)，其通過形成激素受體復(fù)合物，可作用于靶基因的反應(yīng)元件，介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄，從而在TNBC的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。臨床研究顯示，AR 多與ER、PR 共同表達(dá)于BC 中，且AR 的表達(dá)率高于ER、PR。但臨床對(duì)AR 在TNBC 中發(fā)揮的作用研究結(jié)論不一，研究AR 在TNBC 中的表達(dá)，以及與臨床相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系，分析與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，有助于評(píng)估AR 的應(yīng)用前景?；诖?，本文進(jìn)一步分析AR 在TNBC組織中的表達(dá)及與臨床預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年12 月—2018 年12 月在惠州市第六人民醫(yī)院治療的80 例TNBC 患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查證實(shí)為TNBC；②行改良根治術(shù)治療；③免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry,IHC）法檢測(cè)ER、PR、HER-2 均為陰性；④病理分期在Ⅰ～Ⅲ期；⑤病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性BC；②初診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并其他惡性腫瘤。所有患者均為女性，年齡24 ～72 歲，平均年齡（47.3±10.6）歲；絕經(jīng)前52 例，絕經(jīng)后28 例；病理類型中，非特殊類型浸潤(rùn)性癌69 例（86.25%），導(dǎo)管內(nèi)癌1 例（1.25%），導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤(rùn)7 例（8.75%），髓樣癌3 例（3.75%）；臨床分期中，Ⅰ期9 例，Ⅱ期65 例，Ⅲ期6 例；患者及家屬均知情并簽署知情同意書。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）病理標(biāo)本檢查。經(jīng)全自動(dòng)免疫組化儀判定AR、細(xì)胞增殖指數(shù)（cell proliferation index, Ki-67）、基底細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratin 5/6，CK5/6）、表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）狀態(tài)；AR陽性為腫瘤細(xì)胞核染色≥10%；Ki-67 ≥20%為高表達(dá)，反之為低表達(dá)。（2）隨訪。所有患者每3 個(gè)月隨訪1 次，采取門診復(fù)查、電話隨訪等方式，統(tǒng)計(jì)隨訪期間的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況；記錄無病生存時(shí)間（disease-free survival time, DFS）、總生存時(shí)間（total survival time, OS）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比年齡、腫瘤大小、臨床分期、Ki-67 表達(dá)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管癌栓、EGFR 等因素與AR 之間的關(guān)系；（2）比較復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期、Ki-67 表達(dá)、AR 表達(dá)等的關(guān)系；（3）比較AR 表達(dá)與生存時(shí)間；（4）進(jìn)行3 年DFS 的單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 AR 在TNBC 中的表達(dá)情況分析

80 例患者中，AR 陽性22 例（27.50%），AR 陰性58 例（72.50%）。

2.2 AR 與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系

AR 的表達(dá)與年齡呈正相關(guān)，與Ki-67 表達(dá)呈顯著負(fù)相關(guān)（＜0.05），與腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管癌栓、EGFR、P35 等因素?zé)o顯著相關(guān)性（＞0.05），見表1。

表1 AR 表達(dá)陽性與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系

2.3 TNBC 中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系

復(fù)發(fā)17 例，未復(fù)發(fā)63 例；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期呈顯著正相關(guān)（＜0.05），與年齡、腫瘤大小、Ki-67 表達(dá)、AR 表達(dá)無顯著相關(guān)性（＞0.05），見表2。

表2 TNBC 中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系

2.4 TNBC 患者AR 表達(dá)與生存時(shí)間的比較

80 例患者，中位隨訪60 個(gè)月（22 ～77 個(gè)月），共17 例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中，AR 陽性4 例，陰性13 例；最后5 例患者因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。生存分析顯示，AR 與TNBC 患者DFS、OS 無顯著相關(guān)性（＞0.05），見表3。

表3 TNBC 患者AR 表達(dá)與生存時(shí)間的比較（± s，月）

2.5 TNBC 患者預(yù)后的單因素及多因素分析

單因素分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為預(yù)后影響因素（＜0.05）；多因素分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05）；AR 無法作為TNBC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4、表5。

表4 TNBC 患者3 年DFS 的單因素及多因素分析

表5 TNBC 患者3 年OS 的單因素及多因素分析

3.討論

BC 是威脅女性健康的高發(fā)惡性腫瘤之一，TNBC 是BC 的特殊病理類型，具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、風(fēng)險(xiǎn)高、治療難度大、預(yù)后差的特點(diǎn)，且TNBC 起病隱匿，早期診治率低，即使經(jīng)手術(shù)根治，仍有較高復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，給臨床治療帶來較大挑戰(zhàn)。當(dāng)前臨床對(duì)TNBC 的生物標(biāo)志物和驅(qū)動(dòng)因素尚未完全明確，無法給予針對(duì)性靶向治療，成為臨床治療的難題。臨床對(duì)于TNBC 的診斷主要依據(jù)免疫組化檢查。隨著基因表達(dá)譜分析技術(shù)的發(fā)展，TNBC 的分子譜發(fā)現(xiàn)了一些潛在靶點(diǎn)，AR 主要存在于正常乳腺組織中，主要在終末導(dǎo)管小葉元腺上皮的內(nèi)層表達(dá)，介導(dǎo)乳腺發(fā)育，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用。因此，本研究將AR 作為TNBC 發(fā)病機(jī)制的研究方向。

何慧君等研究結(jié)果顯示，BC 中AR 的表達(dá)約為70%～90%，在TNBC 中AR 的表達(dá)在13%～35%。本文結(jié)果顯示，TNBC 患者AR 陽性率達(dá)27.50%，與何慧君等研究結(jié)果一致。雖然TNBC 組織中AR 的表達(dá)較高，但臨床對(duì)AR 在TNBC 中的作用仍存在一定爭(zhēng)議。馬蓉等研究認(rèn)為，AR 可作為TNBC 預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，AR 在TNBC中呈高表達(dá)與較好的病理指標(biāo)有關(guān)，如低轉(zhuǎn)移率、低腫瘤細(xì)胞增殖及組織學(xué)分級(jí)、較長(zhǎng)的生存期等。臨床研究顯示，TNBC 患者AR 陽性率在12%～60%。本文80 例TNBC 患者中，AR 陽性22 例（27.50%）。說明不同的報(bào)道對(duì)TNBC 中AR 陽性率的統(tǒng)計(jì)存在較大差異，這可能與不同研究中實(shí)驗(yàn)試劑和AR 陽性界定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

本文通過分析AR 與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系顯示，AR 的表達(dá)與年齡呈正相關(guān)，與Ki-67表達(dá)呈負(fù)相關(guān)（＜0.05），與腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管癌栓、EGFR、P35 等因素?zé)o顯著相關(guān)性（＞0.05）。高齡者AR 陽性率更高，提示高齡絕經(jīng)患者體內(nèi)雌激素水平變化與AR 的表達(dá)存在關(guān)聯(lián)，絕經(jīng)后雌激素水平明顯降低，對(duì)雄激素的拮抗能力下降，使得AR 表達(dá)升高，而潛在的具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究。大多數(shù)研究認(rèn)為，TNBC 患者AR 陽性是一個(gè)有利于預(yù)后的因素，通常與較小的腫瘤體積、較低的臨床分期、較低的組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)陰性等病理特征有關(guān)。而本文結(jié)果顯示，AR 陽性僅在Ki-67 低表達(dá)的比例明顯較高這項(xiàng)指標(biāo)上與既往研究相符，而與臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管癌栓、EGFR腫瘤大小、P35 等因素?zé)o顯著相關(guān)性（＞0.05），可能與本研究的樣本數(shù)較少有關(guān)。

國(guó)內(nèi)外對(duì)TNBC 患者AR 陽性與預(yù)后的相關(guān)性研究較少，結(jié)果偏差較大。PARK 等研究認(rèn)為，AR 陽性與TNBC 的DFS 及OS 無明顯相關(guān)性。CHOI 等研究認(rèn)為，雖然AR 陽性與較大的年齡及較低的組織學(xué)分級(jí)有明顯關(guān)聯(lián)，但單變量和多變量分析顯示，AR 陽性是OS 的不良預(yù)后。本研究TNBC 中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系分析顯示，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期呈正相關(guān)（＜0.05），與年齡無明顯相關(guān)性（＞0.05）。提示AR 陽性患者復(fù)發(fā)率較低，AR 陽性可能與抑制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善預(yù)后有關(guān)，AR 陽性是一個(gè)有利于TNBC 預(yù)后的因素。而在PFS、OS 中，AR 陽性與陰性相當(dāng)（＞0.05）。提示AR 陽性對(duì)PFS、OS 的影響并不大，并不是影響生存時(shí)間的主要因素。導(dǎo)致不一樣研究結(jié)果的原因可能與樣本量較少及研究時(shí)間較短有關(guān)，需要對(duì)患者進(jìn)行跟進(jìn)隨訪，以獲得AR 陽性與TNBC 預(yù)后相關(guān)性方面更充分的證據(jù)。

單因素及多因素分析顯示，AR 不是TNBC 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05）。因此，AR 陽性可能與改善TNBC 預(yù)后有關(guān)，AR 陽性患者發(fā)生不良預(yù)后的概率更低，AR 陽性可能成為TNBC 治療的新靶點(diǎn)，對(duì)治療的反應(yīng)性更好，在一定程度上有助于改善預(yù)后，但AR不是影響TNBC的獨(dú)立因素。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是TNBC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05），與預(yù)后直接相關(guān)，是臨床防治的重點(diǎn)。

綜上所述，AR 在TNBC 組織中的表達(dá)及與其臨床預(yù)后可能存在一定關(guān)聯(lián)，但不是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可將AR 作為新的治療靶點(diǎn)。