腹腔鏡二孔法治療小兒復雜性闌尾炎的臨床效果觀察

陳 偉，劉 芳，馮曉川（通信作者）

（1 中山大學附屬中山市人民醫院小兒外科 廣東 中山 528400）

（2 中山市港口醫院麻醉科 廣東 中山 528400）

小兒闌尾炎進展快、發病隱匿，易發展至壞疽、穿孔、膿腫等復雜性闌尾炎，傳統三孔法腹腔鏡手術治療小兒復雜性闌尾炎優勢明顯，是治療小兒闌尾炎首選方式。隨著技術的進步，越來越多的學者開始嘗試經臍部單孔腹腔鏡治療復雜性闌尾炎，結果表明，相較于傳統三孔法，單孔法美容效果突顯、手術安全；但單孔法手術時間延長，對術者腔鏡操作要求高，容易導致腹腔感染、膿腫形成，且術后腹腔引流困難，臨床爭議較多，指南未作常規推薦。基于此，本研究使用二孔法治療小兒復雜性闌尾炎，臨床效果較好，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年6 月中山市人民醫院小兒外科手術治療復雜性闌尾炎患兒90 例，隨機分為二孔組（= 42）和傳統組（= 48）。

納入標準：①確診為闌尾炎患兒；②出現壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔、闌尾周圍膿腫、腹腔廣泛積膿、闌尾區粘連、闌尾根部糜爛中一種或一種以上情況；③患兒一般資料完整。排除標準：①依從性差者；②精神障礙、意識障礙患兒。兩組患兒間一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 90 例復雜性闌尾炎患兒一般資料比較

表1（續）

1.2 方法

傳統三孔法：所有患者進行全身麻醉。分別于臍上、臍-恥骨聯合中下1/3 偏左、臍-左/右鎖骨中線交點布孔（10 mm、5 mm、5 mm）做切口并放入腔鏡器械，建立切口的同時需要建立人工CO氣腹。沿著結腸帶探查腹腔，找到闌尾，用電凝術燒灼游離的闌尾動脈，從闌尾根部0.5 cm 處斷開，用4 號絲線結扎，切除闌尾，電灼殘余黏膜，取出闌尾，探查術野后縫合切口。二孔法：所有患者進行全身麻醉。分別于臍上、臍-恥骨聯合中下1/3 偏左布孔，其中臍上同時置入10 mm 觀察孔和5 mm 輔助抓鉗，同時建立人工CO氣腹，氣腹壓力設定在6 ～10 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。腹腔鏡內操作遵循逆行闌尾切除術，斷端不常規包埋，闌尾根部壞疽穿孔及處理不理想情況下，常規根部8 字縫扎，網膜覆蓋。根據腹腔感染情況適當沖洗，必要時留置腹腔引流管于恥骨聯合上穿刺孔引流。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患兒圍手術期指標、臨床療效、并發癥發生情況。（2）比較兩組患兒圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、排氣排便時間、住院時間、止痛藥使用次數進行評估。（3）比較兩組患兒臨床療效。①有效：術后未發生大出血，無闌尾殘端瘺，未發生感染；②無效：術后有大出血現象，有闌尾殘端瘺，發生感染。臨床有效率=[（有效）/總例數]×100%。（4）比較兩組患兒術后并發癥情況。包括傷口感染、腹腔感染及腹腔膿腫、麻痹性腸梗阻。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

二孔組手術時間、術中出血量、排氣排便時間、住院時間、止痛藥使用次數均少于傳統組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組復雜性闌尾炎患兒圍手術期指標比較（± s）

2.2 兩組臨床效果比較

二孔組臨床有效率（90.48%）高于傳統組（72.92%），差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組復雜性闌尾炎患兒臨床效果比較[n（%）]

2.3 兩組并發癥發生率比較

二孔組并發癥總發生率（9.52%）低于傳統組（27.08%），差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組復雜性闌尾炎患兒并發癥總發生率比較[n（%）]

3.討論

復雜性闌尾炎指患兒闌尾炎合并腸梗阻或者是患兒闌尾周圍存在膿腫，既往治療方式多是先控制炎癥，待炎癥消除之后行常規的手術切除闌尾，主要目的是為了防止闌尾切除之后引發的感染、腸漏、出血等術后并發癥。相關研究表明，手術治療是急性闌尾炎急性發作期最有效的治療方式。隨著腔鏡技術的進步，腹腔鏡治療兒童復雜性闌尾炎成為主流。腹腔鏡治療微創優勢明顯，可提供更直觀的病灶及腹腔感染情況，對盆腔、肝周、腸間膿液處理更方便，沖洗更確切。膿腫、闌尾根部縫扎的腹腔鏡操作是技術的難點，需有經驗的腔鏡醫生執行，這些在傳統三孔法下都可完成。而由于筷子效應，單孔法治療兒童復雜性闌尾炎時操作更加困難。研究表明，單孔法治療非復雜性闌尾炎，效果較好、術后疼痛少、美觀度較好；但對于復雜性闌尾炎，采用單孔法治療手術時間長、手術難度大，甚至會導致治療失敗需增加穿刺孔才可完成手術。有學者嘗試經臍部單切口腹腔鏡輔助治療小兒復雜性闌尾炎，此法需使用帶操作通道的0 度腹腔鏡器械，將游離闌尾拉出體外處理，切口感染率6.81%，由于腹壁牽拉困難，闌尾殘株炎需重點關注的問題。二孔法減少一個穿刺孔，將操作孔隱蔽于觀察孔旁，腔鏡下操作順利，陰阜操作孔同時解決術后引流管放置問題。

兒童復雜性闌尾中，闌尾膿腫及闌尾根部處理是難點。兒童腹腔網膜組織發育不完全，周圍脂肪組織少，多形成腸間包裹性膿腫；且兒童闌尾壁薄，易發生穿孔而至腹腔廣泛感染。臨床多通過吸引管分離處理闌尾膿腫，邊吸引邊鈍性剝離，注意邊界，避免損傷腸管。常規腹腔沖洗存在爭議，可能會增加術后腹腔膿腫形成，我們只對腹腔鏡廣泛感染情況行沖洗，并留置盆腔引流管。一項針對傳統與單孔腹腔鏡LA 研究分析表明，單孔LA 術后腹腔膿腫發生率較高。本文兩組腹腔感染及腹腔膿腫發生率分別為4.76%、2.38%，差異無統計學意義（＞0.05）。這可能得益于腹腔引流，二孔法將陰阜上方穿刺孔預留引流出口，解決了單孔引流困難的問題，術后傷口隱蔽，美容效果突出。

針對復雜性闌尾炎，闌尾根部處理應非常慎重，闌尾根部處置不當可能導致腹腔殘余感染、闌尾殘端瘺等并發癥，不僅增加了醫療費用，更增加了患者的痛苦。根部處理主要采用單純結扎和根部荷包包埋。國外學者研究發現，闌尾殘端單純結扎的臨床效果等同甚至優于殘端荷包包埋。當壞疽、穿孔部位于闌尾根部時，闌尾斷端套扎困難，臨床常規荷包縫合包埋。研究表明，單孔腹腔鏡闌尾根部包埋手術要求高、手術時間長，可能造成誤損傷，且術后腹腔感染及傷口感染概率更大。基于此本研究采用二孔法，結果顯示，二孔組并發癥總發生率（9.52%）低于傳統組（27.08%），差異有統計學意義（＜0.05）。提示采用二孔法顯著減少了筷子效應，降低了手術難度。

無疤痕手術是微創手術的目標之一，在不增加手術難度和手術風險的情況下減少疤痕，達到美容的效果。兒童術后疤痕是小兒外科醫生重要考慮的方面，因為隨著兒童的成長，他們的疤痕可能會變得扭曲，影響他們的社會心理發展。本文結果顯示，二孔組手術時間、術中出血量、排氣排便時間、住院時間、止痛藥使用次數低于傳統組，差異有統計學意義（＜0.05）。二孔組臨床有效率（90.48%）高于傳統組（72.92%），差異有統計學意義（＜0.05）。二孔組術后傷口感染（4.76%）低于傳統組（20.83%），差異有統計學意義（＜0.05）。此外，二孔組患者傷口被隱蔽于臍部和陰阜上方皮膚，患者美容滿意度更高。提示采用二孔法治療可以有效縮短患兒手術時間，減少術中出血量、住院時間等，且具有顯而易見的美容優勢。

綜上所述，相較于傳統腹腔鏡，二孔法治療兒童復雜性闌尾炎更加安全有效，值得臨床應用。