點挑式擴皮術在PICC 置管中預防導管脫出的效果觀察

莫美娟，陳銀崧，岑碧芝

（廣東佛山市中醫院腫瘤中心 廣東 佛山 528000）

經外周靜脈置入中心靜脈導管術（peripherally inserted central catheter, PICC）指外周靜脈置入長期輸液通路，導管尖端最佳位置為上腔靜脈的中下1/3，可用于輸注各種藥物、輸液、營養支持治療以及輸血等。PICC 留置時間可長達1 年，留置時間較長，能為患者提供中長期的靜脈輸液治療。化療藥物對血管的損害極大，PICC 可以防止化療藥物損害血管，避免刺激性藥物對外周血管的損傷及化療藥物外滲引起的局部組織壞死，可避免反復穿刺給患者造成痛苦，緩解了外周血管條件差的患者輸液的難題。超聲引導技術的應用，進一步提高了PICC 在腫瘤患者的應用率。但在臨床操作中，操作者常以個人經驗來掌握擴皮的角度和深度，難以精確掌握擴皮范圍，為了保證擴皮成功，常使擴皮范圍過大，繼而導致患者發生導管脫出并發癥的可能性增加。莊曼賢、范盛英等研究表明，導管脫出的發生率可達5%～31%。當PICC 導管末端向外移動＞0.5 cm 后不能發揮原來的作用，稱為導管脫出。一旦發生導管脫出，護士就要為患者調整導管置入長度和外露長度，甚至引起非計劃性拔管，不僅增加了護理工作量，還增加了患者的經濟負擔。因此，探尋一種有效減少PICC 置管后導管脫出的發生率的擴皮方法十分重要。本文通過臨床置管實踐發現，應用點挑式擴皮方式能夠有效減少導管脫出的發生，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月佛山市中醫院腫瘤中心行PICC 置管的患者140 例，隨機數字表法均分為試驗組和對照組各70 例。

納入標準：①診斷為惡性腫瘤且需在超導下行PICC置管術，符合PICC 置管要求的；②年齡≥18 歲，性別不限；③意識清楚，無交流障礙，依從性高；④血常規、凝血功能正常；⑤無靜脈血栓；⑥置管上肢無外傷或者手術史；⑦非疤痕體質。排除標準：①合并嚴重的心、肝、肺功能障礙者；②皮膚感覺障礙，局部皮膚有破潰者；③惡性腫瘤合并腦轉移者；④依從性不高，無法正常溝通者；⑤合并上肢水腫、上腔靜脈壓迫綜合征。試驗組男38 例（54.2%）例，女32（45.8%）例；年齡38 ～82 歲，平均年齡（61.73±11.65）歲；肺癌26 例，婦科惡性腫瘤11 例，腸癌12 例，鼻咽癌6 例，乳腺癌11 例，淋巴瘤4 例。對照組男40（57.1%）例，女30（42.9%）例；年齡36 ～79 歲，平均年齡（60.71±10.12）歲；肺癌31 例，乳腺癌14 例，腸癌8 例，婦科惡性腫瘤6 例，鼻咽癌2 例，淋巴瘤6 例，肝癌3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均給予常規護理：（1）提高護士的責任心及對PICC 導管維護的認識，在日常維護PICC 中密切觀察穿刺點滲血滲液、有無紅腫熱痛、臂圍以及導管外露情況，發現導管外露與置管時外露不一致時及時告知置管護士并記錄導管脫出長度。（2）加強對低年資護士的培訓及考核，提高護理人員對PICC 換藥的熟練程度。（3）患者攜管期間行日常維護時，護理人員應密切觀察導管的通暢度、輸注速度、回血是否出現異常。操作時動作輕柔，按操作規范維護，定期更換導管接頭，正確進行沖管與封管，保持穿刺部位的清潔干燥，出現敷料污染、脫落、破損時，隨時更換，敷料固定良好。（4）根據患者的文化水平及認知能力，實施個性化的健康教育，告知患者及家屬攜管期間的護理及注意事項，提高患者及家屬對PICC 導管的認知度，告知患者及家屬定期維護的重要性及依從性，提高患者及家屬保護PICC導管的意識，消除其恐懼。（5）健康教育。指導患者保護導管，穿刺部位保持干燥，選擇淋浴避免盆浴；避免置管肢體側提重物、過度外展、屈伸、旋轉運動而增加對血管內壁的機械性刺激；輸液或臥床時避免壓迫置管側肢體導致血流緩慢；穿、脫衣服時動作應輕柔，幅度不宜過大，防止意外脫管；當置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適時，應立即告知醫護人員，或到醫院就診。若發生導管折斷，應立即按住血管內導管殘端，盡快到就近醫院急診處理。擴皮及置管方法：（1）兩組患者均由一位固定的、具有豐富操作經驗的護理人員實行B 超引導下PICC 置管，置入導管均采用美國巴德公司生產的4Fr 三向瓣膜式單腔PICC 導管。置管前向患者及家屬做好解釋及宣教，簽訂置管同意書，置管操作過程嚴格按操作流程完成。（2）兩組患者均在無菌操作下行B 超引導下PICC 置管術。護士嚴格按照中國靜脈治療護理實踐指南與操作流程實施PICC 置管術，選取合適的外周血管，建立最大的無菌操作范圍。嚴格按照指南規范消毒，選取穿刺針對外周靜脈穿刺，有回血后引入導絲，引入導絲后將穿刺針退出然后行擴皮送入血管鞘。（3）擴皮時，對照組采用臨床常規橫切擴皮方法，予2%利多卡因局部浸潤麻醉后，在B 超引導下穿刺血管成功置入導絲后，操作者平持擴皮刀刀柄，將后端導絲輕輕提起，保持擴皮刀的刀身朝上，擴皮刀按照垂直于血管的方向，在皮膚表面構建一個與血管垂直的切口，深度以2 mm 為宜，送入血管鞘。試驗組采用點挑式擴皮方法，操作者持擴皮刀刀柄，擴皮刀尖端朝上，用解剖刀沿導絲方向垂直向上挑起皮膚0.5 mm（點挑式與血管鞘管徑相一致）擴皮術。（4）其余均按照PICC 置管常規操作，體外導管采用U型或S型擺放固定，以方形紗塊加壓穿刺點，并以3 M 透明敷料將其固定，然后使用彈力繃帶進行壓迫止血，行X 光定位，向患者及家屬交代攜管期間維護及護理的注意事項，PICC 置管結束后，詳細記錄導管置入長度、外露長度、臂圍、穿刺時間以及穿刺靜脈的名稱。

1.3 觀察指標

按照導管脫出體外的長短分為輕度脫出、中度脫出和重度脫出。其中脫出長度＜5 cm，導管尖端位于上腔靜脈內為輕度脫出；導管脫出5 ～10 cm，導管尖端位于鎖骨下靜脈為中度脫出，導管脫出＞10 cm；導管尖端位于外周靜脈內為重度脫出。觀察兩組患者擴皮后第1 天、第3 天、第7 天患者導管輕度脫出、中度脫出和重度脫出的發生率。

1.4 統計學方法

2.結果

第7 天，對照組患者導管累計脫出率17.1%。其中第1 天輕度脫出率7.1%，中度脫出率1.4%，重度脫出率0%；第3天輕度累計脫出率11.4%，中度累計脫出率2.8%，重度累計脫出率0%；第7 天輕度累計脫出率14.2%，中度累計脫出率2.8%，重度累計脫出率0%；第7 天，試驗組導管累計脫出率2.8%。其中第1 天輕度脫出率1.4%，中度脫出率0%，重度脫出率0%，擴皮第3 天輕度累計脫出率2.8%，中度累計脫出率和重度脫出率都是0%；擴皮后第7 天，累計導管脫出率仍為第3 天輕度脫出的2.8%，沒有新增導管脫出。到第7 天，試驗組患者導管累計脫出率（2.8%）低于對照組（17.1%），差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者導管累計脫出率及其嚴重程度比較[n（%）]

3.討論

PICC 放置是最常見的血管干預程序，近年來，PICC計數在我國迅速發展，由一開始的盲穿到后來的改良的塞丁格技術，再到現在各大醫院臨床大量開展的超聲引導結合改良塞丁格技術置管，PICC 技術出現質的飛躍。然而，PICC 置管技術的成熟并不能完全避免置管后并發癥的發生，PICC 置管與留置期間發生的并發癥依然是困擾臨床的難題。PICC 的并發癥包括穿刺部位滲血及滲液、血栓性導管堵塞、非血栓性導管堵塞、靜脈炎、靜脈血栓形成、導管異位、導管相關血流感染、導管脫出等。而導管脫出則是最重要的并發癥之一，也是PICC 導管留置的嚴重不良事件，導管脫出不僅會加重患者的經濟負擔與精神壓力，還會影響到患者的治療進程而有可能導致患者病情的變化，因此預防導管脫出的發生顯得尤為重要。

導致導管脫出的原因有很多，其中管理因素、醫護人員因素、患者及家屬因素和置管時間的長短是非常重要的4 個方面。（1）管理因素方面包括缺乏培訓與監管，PICC 導管的質量監控尚不完善以及基層醫務工作者對PICC 導管的認識以及培訓尚不足。（2）醫護人員因素方面，護士對PICC 導管的護理知識掌握不足會導致PICC 導管脫出，護士未按操作規范幫患者維護導管，對PICC 維護及換藥不夠熟練導致導管被迫拔出；消毒未干就已經貼上敷料，會導致敷料黏附力度不夠，敷料容易松脫，繼而導致導管脫出；在患者敷料松脫未及時替患者消毒重新貼合敷料固定好導管防止導管脫出；置管護士擴皮過大，導管與周圍組織的間隙更大，導管更容易被牽拉脫出；或是因導管自身的因素影響，PICC 導管質地光滑，柔軟，與周圍的皮膚組織存在一定的間隙，導致導管脫出的可能性也較大。（3）患者及家屬因素方面，患者在攜管期間的依從性與患者對PICC 導管的認識成正相關，患者及家屬依從性差及保護意識不強會導致導管脫出，導管敷料松脫患者未及時返院消毒更換也會導致導管脫出，或是患者在更換衣物時動作粗暴導致導管被牽拉脫出。（4）置管時間方面，相關研究表明，置管后1 個星期內導管發生脫出的可能性較大，因此置管后7 d 觀察導管的脫出情況顯得尤為重要。

人體上臂皮膚由表皮、真皮和皮下組織構成。表皮是皮膚最外面的一層，平均厚度為0.2 mm，真皮由纖維、基質和細胞構成，較致密，厚度約為表皮的10 倍。在皮膚的表皮及真皮層內存在著皮膚微循環，其由兩個平行的血管叢組成，淺層位于皮膚表面下1 ～1.5 mm，深層位于真皮與皮下組織交界處。擴皮只要突破皮膚真皮層時就能順利放入血管鞘，能夠防止切割到過多皮下組織而傷及深層血管叢，所以精準擴皮在PICC 導管置入中顯得尤為重要。在B 超引導下行PICC 置管術，穿刺成功送入導絲后，需要使用擴皮刀進行擴皮后才能將血管鞘送入血管，然后經血管鞘將導管送到上腔靜脈。在實際的臨床操作中，由于操作者的經驗以及患者皮膚厚度的差異性，操作者難以十分精確掌握擴皮的深度和擴皮的大小，導致擴皮深度過深、范圍過大或者多次擴皮而引起相關置管后并發癥，超過20%的患者會出現并發癥的危險，而導管脫出是常見的并發癥之一，如果置管患者皮膚組織松弛，更容易出現擴皮范圍過大而引起導管脫出的現象。多次擴皮會導致皮膚或者皮下出現大小不一、形狀不規則的傷口，這些傷口極大地增加了導管脫出的風險。而傳統的橫切擴皮方法，擴皮刀與血管相垂直極易損傷血管，加重血管負擔，造成周圍皮膚組織損傷，造成滲血滲液。因此尋找新的擴皮方法，以減輕導管脫出的發生率，增加導管的使用壽命，提高血管鞘一次性推送成功率，具有重要的臨床意義。

比較兩組患者置管后第1 天、第3 天、第7 天導管累計脫出發生情況。第7 天，對照組導管累計脫出12 例，導管累計脫出率為17.1%，且導管脫出的嚴重程度涉及輕度導管脫出和中度導管脫出；而試驗組第7 天導管累計脫出率為2.8%，且第7 天試驗組沒有發生中度導管脫出以及重度導管脫出，試驗組導管累計脫出率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。說明點挑式擴皮能夠使操作者準確掌握擴皮的大小和深度，使傷口的大小和深度與血管鞘相適應，可以減少導管移位和意外脫管的發生，有效減少患者導管脫出的發生率，大大提高了PICC 導管使用的有效率，延長PICC 導管的使用壽命，減輕了患者的痛苦以及經濟負擔。

綜上所述，點挑式擴皮能使操作者準確掌握擴皮的大小及深度，不造成人為的大切口，使擴皮大小與導管大小相匹配，明顯減少PICC 導管脫出的發生率，減少患者因導管脫出而引起的非計劃拔管，具有臨床應用價值。