低分子肝素聯合小劑量阿司匹林治療妊娠期高血壓的效果觀察

曾香萍，葉柳青

（深圳市寶安區婦幼保健院產科 廣東 深圳 518000）

妊娠期高血壓是特發于女性妊娠階段的一種疾病，是導致早產、難產等不良妊娠結局的獨立風險因素，患者主要表現為不同程度血壓升高、蛋白尿、水腫等癥狀。我國是人口大國，隨著二胎政策的開放，妊娠期高血壓的發病率逐年增長，臨床上關于妊娠期高血壓的防治也給予了極高的重視。阿司匹林小劑量用藥是長期以來針對妊娠期高血壓的常用方法，單獨用藥方案雖能有效控制患者的血壓水平，但在降低不良妊娠結局方面效果并不理想。隨著研究深入，臨床發現，血液高凝狀態和妊娠期高血壓的發生與發展之間關系密切，低分子肝素是當前醫療體系下抗血小板聚集的一線藥物之一，多用于靜脈血栓的防治。本研究旨在探討小劑量阿司匹林用藥基礎上聯合低分子肝素的臨床效果，以期探尋妊娠期高血壓更為理想的治療方案，更好的保障母嬰健康，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月—2019 年10 月深圳市寶安區婦幼保健院收治的64 例妊娠期高血壓患者，隨機數字表法分為研究組和對照組各32 例。

納入標準：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》中關于妊娠期高血壓的診斷標準；②認知功能良好；③無意識障礙。排除標準：①肝腎功能異常；②對研究所用藥物過敏者；③精神障礙患者。研究組年齡22 ～35 歲，平均年齡（28.9±2.2）歲；初產婦21 例，經產婦11 例；收縮壓141 ～161 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），平均（150.3±4.0）mmHg；舒張壓94 ～110 mmHg，平均（100.9±3.2）mmHg。對照組年齡21 ～37 歲，平均年齡（29.2±2.7）歲；初產婦23 例，經產婦9 例；收縮壓140 ～159 mmHg，平均（149.7±3.7）mmHg；舒張壓95 ～111 mmHg，平均（102.1±3.6）mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。患者及家屬同意，并簽署知情同意書。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組對象入院后均常規使用葉酸并定期做血壓監測，根據患者的身體狀況和孕期給予相應的生活行為指導。對照組單阿司匹林（拜耳生產，國藥準字：J20171021）75 mg/次，1 次/d，持續用藥3 周。研究組在小劑量阿司匹林用藥的基礎上聯用低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業生產，國藥準字：H20060191）500 U 皮下注射，2 次/d，持續治療5 d 為1 個療程，單個療程完成后休息2 d，共計治療3 個療程。即用藥3 周。

1.3 評價標準

（1）比較兩組患者臨床療效。顯效：患者經治療后相關癥狀消失，收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg；有效： 臨床癥狀及體征明顯好轉，舒張壓90 ～120 mmHg，收縮壓140 ～150 mmHg，24 h 蛋白＜0.5 g；無效：未達到上述兩線標準之一。（2）比較兩組患者治療前、后的血漿總蛋白和尿蛋白。（3）比較兩組患者終止妊娠孕周和新生兒體質量。（4）隨訪記錄并比較兩組患者的不良妊娠結局發生率。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組治療效果比較

治療后，研究組患者的顯效率（59.38）高于對照組（31.25%），治療總有效率（96.88%）高于對照組（75.00%），差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組妊娠期高血壓患者的治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組血漿總蛋白和尿蛋白水平比較

治療后，兩組血漿總蛋白和尿蛋白水平均顯著改善，且研究組兩項指標均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組妊娠期高血壓患者血漿總蛋白和尿蛋白水平比較（± s）

2.3 兩組終止妊娠孕周和新生兒體質量比較

治療后，研究組終止妊娠時間和新生兒體質量均大于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組妊娠期高血壓患者終止妊娠孕周和新生兒體質量比較（± s）

2.4 兩組不良妊娠結局率比較

治療后，研究組不良妊娠結局率（6.25%）顯著低于對照組（28.12%），差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組妊娠期高血壓患者不良妊娠結局率比較[n（%）]

3.討論

妊娠期高血壓的危險因素及不良妊娠結局因素：妊娠期高血壓的發生和發展是多種因素聯合作用的結果，妊娠期高血壓會對妊娠結局產生極大的不利影響，臨床上關于該疾病防治也給予了高度的重視。目前臨床上已經確認的妊娠期糖尿病高危因素包括：（1）年齡（＜19 歲或≥35 歲）。（2）首次妊娠，分娩屬于應激狀態的一種，初產婦由于缺乏相關知識，受到生理和心理因素的影響，容易造成血壓上升。（3）不孕史，卵巢刺激及供精供卵等治療方針，有引發血壓異常變化的風險，但在懷孕后及時糾正上述因素，妊娠期糖尿病的風險也將降低。（4）家族高血壓史，遺傳因素是誘發高血壓的主要原因之一，文獻資料記載：有高血壓家族史的孕婦相對于正常孕婦出現子癇前期的風險更高。（5）糖尿病，高血糖狀態會引發全身性的小血管病變，官腔內皮損傷、增厚和官腔狹窄都會導致供血不足的情況。（6）BMI，孕期增重過多或孕前BMI ≥28 kg/m是導致妊娠期高血壓的主要原因。流行病學統計研究顯示，肥胖者誘發妊娠期高血壓的風險是正常體重孕婦的7 ～10倍。（7）文化水平，低文化水平的孕產婦，妊娠期高血壓的發病率相對更高。經分析文化水平在一定程度上反映出孕婦的家庭經濟水平，對于孕期保健知識的重視程度相對較低，尤其是在產前或提前待產方面的問題容易忽視。（8）不良情緒，懷孕對于孕婦及其家庭而言是一個重大的生活事件，孕婦很容易出現心理上的變化，使神經內分泌系統出現一定程度的波動。當孕婦受到各種外來刺激時，很容易出現各種不良情緒，進而影響內分泌功能并增加妊娠期高血壓的風險，這也是初產婦相對于經產婦更容易出現妊娠期高血壓等妊娠期合并癥的主要原因。此外，飲食不合理、吸煙、濫用藥物等不良生活行為習慣都有引發妊娠期高血壓的可能。

妊娠期高血壓的典型臨床特點是血壓升高，而血壓升高則是誘發心血管受損和靶器官損傷的獨立風險因素。此外，受到妊娠期腎濾過增加的因素影響，孕婦的腎臟負荷會明顯增加，相對于非妊娠女性而言，妊娠晚期尿蛋白含量會明顯增加，大量尿蛋白提示腎臟損傷，臨床上也將尿蛋白作為妊娠期糖尿病病情評價的主要指標。隨著我國社會經濟水平的發展以及婚育理念的改變，高齡初產婦的比例明顯提升。研究資料顯示，隨著初產婦年齡的增加，妊娠期合并癥和并發癥的發生率也隨之提升。高齡孕產婦出現妊娠期高血壓、糖尿病和子癇前期的概率明顯更高。

阿司匹林和低分子肝素的應用：阿司匹林是臨床上常用的一種藥物，具有抗炎、解熱、鎮痛、抗血小板、抑制血栓形成等多項藥理作用，在多種疾病的治療中取得了顯著的臨床效果。隨著臨床研究的深入，小劑量阿司匹林在預防高危產婦不良妊娠結局方面有顯著的臨床效果，尤其是對于妊娠期高血壓的預防有良好的作用。但從臨床應用來看，阿司匹林有增加出血、消化道穿孔等風險，通過降低藥物劑量的使用方法雖然能夠降低不良反應的風險，但是可能性依舊存在；同時，阿司匹林在初產婦、雙胎妊娠是否有使用效果，臨床上尚存在爭議；此外，由于阿司匹林本身具有抗血小板功能的藥理效果，在孕期使用有增加產時和產后出血的可能，這也在一定程度上限制了其臨床價值，因此不建議單獨用藥。現代藥理研究顯示，低分子肝素能夠改善胎盤的血液灌注，有利于母嬰結局。隨著臨床研究的深入，低分子肝素在抗炎、抗凝和改善血管功能方面的價值被逐漸開發利用，目前已成為預防胎盤相關并發癥的主要方案。妊娠期高血壓的致病因素相對復雜且缺乏特異性治療手段，小劑量阿司匹林聯合低分子肝素是目前臨床上一種相對成熟的針對妊娠期高血壓的治療方法，既往臨床研究表明，兩種藥物聯合應用能夠起到良好的抑制血栓素形成和抗血小板聚集的效果，進而有效的控制血壓水平緩解疾病帶來的頭痛、頭暈、視力模糊等癥狀表現。

本文結果顯示，治療后，研究組患者的顯效率（59.38%）高于對照組（31.25%），治療總有效率（96.88%）高于對照組（75.00%），差異均有統計學意義（＜0.05）。提示在單用小劑量阿司匹林的基礎上配合低分子肝素治療妊娠期高血壓，能夠更好地控制患者的血壓水平，并改善患者的各癥狀表現。尿蛋白是妊娠期高血壓患者的主要臨床表現，指標異常程度也是評價患者臟器功能受損的關鍵指標。本文結果顯示，治療后，兩組血漿總蛋白和尿蛋白水平均顯著改善，且研究組兩項指標均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。提示低分子肝素與小劑量阿司匹林聯用可有效改善患者的腎功能損傷。分析原因為，兩種藥物使用時能夠和抗凝血酶產生復合物，抑制血小板聚集效果顯著，在起到保護內皮細胞、改善血液微循環的同時也對胎盤和孕婦肝腎等靶器官形成保護。鑒于妊娠期高血壓疾病對母嬰健康的威脅，能否降低不良妊娠結局的發生率是評價治療效果的核心指標。既往臨床研究表明，小劑量阿司匹林用藥在抑制不良妊娠結局發生方面效果相對較差，這也是限制其臨床價值的主要因素。本研究給予研究組患者搭配使用低分子肝素，取得了更加理想的治療效果，研究顯示，研究組終止妊娠時間和新生兒體質量均大于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。研究組不良妊娠結局率（6.25%）顯著低于對照組（28.12%），差異有統計學意義（＜0.05）。提示低分子肝素與小劑量阿司匹林聯用能夠更好地抑制血栓形成，恢復并保護胎盤血流灌注。此外，本次研究中兩組患者均未出現任何影響治療進程或母嬰健康的藥物不良反應。提示小劑量阿司匹林與低分子肝素聯合應用具有符合臨床要求的安全標準。

綜上所述，相較于單獨用藥，給予妊娠期高血壓患者聯合應用小劑量阿司匹林與低分子肝素的治療效果更加理想，且安全性較高，值得臨床應用。