PBL+CBL+SP教學(xué)模式在內(nèi)分泌本科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)中的初步探究

包建玲，賈春麗，徐靜，蔣升，湯冉，馬麗，霍夢含，杜國利

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗中心，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，新疆烏魯木齊 830054；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830054

本科實習(xí)醫(yī)師教育是高等醫(yī)學(xué)院校教育的重要組成部分。內(nèi)分泌是具有很強理論性及實踐性的臨床醫(yī)學(xué)，因內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、診療方案個體化、新技術(shù)不斷問世，需要臨床醫(yī)生根據(jù)遇到的案例獨立總結(jié)并積累經(jīng)驗。傳統(tǒng)教學(xué)不能調(diào)動學(xué)生參與的積極性[1]，因此，為不斷提升臨床醫(yī)師的自身修養(yǎng)，在醫(yī)師培訓(xùn)階段實施的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革勢在必行。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning,CBL）、以 問 題 為 基 礎(chǔ) 的 學(xué) 習(xí)（problem-based learning,PBL）教學(xué)模式及標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法（standardized patients,SP）的模擬教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用。這3種教學(xué)方式各具優(yōu)勢。CBL教學(xué)模式從典型病例出發(fā)，剖析病例。PBL教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為向?qū)в懻搶W(xué)習(xí)。SP模擬教學(xué)是模擬常見臨床場景，開展典型病例的診治過程訓(xùn)練[2-4]。本研究對2019年3月—2020年3月輪轉(zhuǎn)到新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的83名本科實習(xí)醫(yī)師開展教學(xué)模式研究，旨在探究CBL、PBL及SP3種新教學(xué)模式的聯(lián)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科本科實習(xí)生培訓(xùn)中初步應(yīng)用的效果，為醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革提供一定參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取輪轉(zhuǎn)到本院內(nèi)分泌科的83名本科實習(xí)醫(yī)師，隨機分為兩組，A組41名采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，B組42名采用PBL+CBL+SP教學(xué)模式。

1.2 方法

A組教學(xué)實施：傳統(tǒng)教學(xué)模式。帶教老師教學(xué)過程中采用講授為主的教學(xué)模式，通過集中授課結(jié)合教學(xué)大綱講授內(nèi)分泌疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案。教師授課后學(xué)生根據(jù)教師教授的相關(guān)內(nèi)容針對臨床住院患者進(jìn)行相關(guān)疾病問診和查體。

B組教學(xué)實施：PBL+CBL+SP教學(xué)模式。①病例選取：由帶教教師根據(jù)內(nèi)分泌科教學(xué)大綱要求選擇相應(yīng)的典型病例。②SP培訓(xùn)：從醫(yī)學(xué)生中選取SP志愿者，并按教學(xué)要求選取典型的病例進(jìn)行SP培訓(xùn)與考核。具體如下：由帶教教師根據(jù)典型病例編寫SP劇本，如糖尿病的誘因、時間、癥狀、病情發(fā)展過程及診治經(jīng)過、既往史、個人史、家族史等；SP熟悉劇本并接受集中培訓(xùn)3次，培訓(xùn)內(nèi)容包括熟悉SP職責(zé)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基本知識、如何充當(dāng)患者角色；由教務(wù)組組織統(tǒng)一考核，考核合格后發(fā)給SP志愿者胸卡。③提出問題并集中討論：帶教老師提出問題，本科實習(xí)醫(yī)師在采集病史前需充分復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，經(jīng)過病史采集、體格檢查及臨床資料進(jìn)行綜合分析討論，整理出實際臨床問題。④分組學(xué)習(xí)：實習(xí)醫(yī)師需利用業(yè)余時間進(jìn)行臨床病例的分析和討論，根據(jù)遇到的問題尋找相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，如有不能解決的問題可請教帶教教師，如有需要也可向教師詢問進(jìn)一步的臨床資料，最后經(jīng)協(xié)商和討論完成案例的總結(jié)。以小組為單位進(jìn)行病例匯報，針對一些有異議的問題再進(jìn)行全體學(xué)生討論，達(dá)成共識后再進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

對輪轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科的A、B組本科實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行理論、實踐能力考試，并發(fā)放問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：①課堂授課內(nèi)容及相關(guān)查體考試。②問卷針對提高教學(xué)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維、加深理論理解、促進(jìn)記憶、提高分析能力及改善歸納能力7個問題，每個問題設(shè)優(yōu)、良、一般3個等級。③對A、B組本科實習(xí)醫(yī)師安排理論考試，比較采用兩種教學(xué)模式在住培醫(yī)師培訓(xùn)中的效果。④由授課教師對兩組學(xué)生在自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力4個方面進(jìn)行評分，每個問題設(shè)優(yōu)秀和一般2個等級。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)醫(yī)師考試成績比較

B組實習(xí)醫(yī)師考試成績優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習(xí)醫(yī)師考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組實習(xí)醫(yī)師考試成績比較[（±s），分]

組別理論考試病史采集查體A組（n=41）B組（n=42）t值P值81.90±9.67 89.26±4.38 4.483＜0.001 80.68±10.34 88.43±5.67 4.244＜0.001 79.22±15.17 88.74±5.76 3.797＜0.001

2.2 兩組實習(xí)醫(yī)師課程滿意度比較

B組在提高教學(xué)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維、加深理論理解、促進(jìn)記憶、提高分析能力、改善歸納能力方面的滿意度均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習(xí)醫(yī)師課程滿意度比較

2.3 兩組實習(xí)醫(yī)師教學(xué)效果評價比較

B組的自主學(xué)習(xí)能力、臨床實踐能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力均較A組有明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習(xí)醫(yī)師教學(xué)效果評價比較

2.4 兩組實習(xí)醫(yī)師入科與出科理論考試成績比較

兩組入科理論考試成績[（76.29±7.27）分vs（75.31±7.21）分]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；B組出科考試成績（81.90±9.67）分優(yōu)于A組（89.26±4.43）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.483，P＜0.05）。見圖1。

圖1 A組與B組學(xué)生入科與出科理論成績比較

3 討論

3.1 PBL+CBL+SP教學(xué)模式有助于提高實習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)成績

臨床見習(xí)課程是臨床醫(yī)學(xué)生接觸臨床的關(guān)鍵一步，是醫(yī)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐的第一步，是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過中不可或缺的過程。在見習(xí)期間實習(xí)醫(yī)師將理論知識運用于臨床實踐，提高了醫(yī)師素養(yǎng)同時培養(yǎng)了實習(xí)醫(yī)師獨立思考的能力[5-6]。

PBL教學(xué)的方式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用越來越廣泛。實習(xí)醫(yī)師是PBL教學(xué)活動的主體，在教學(xué)過程中實習(xí)醫(yī)師提出問題、自主查閱資料、交流匯報完成學(xué)習(xí)過程，教師在教學(xué)過程中對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的引導(dǎo)。在此過程中，除了完成了對實習(xí)醫(yī)師的專業(yè)能力培養(yǎng)外，實習(xí)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力、分享交流能力及團(tuán)隊協(xié)作能力都得到了提升[7]。PBL學(xué)習(xí)的過程中實習(xí)醫(yī)師需將各專業(yè)知識融會貫通，實現(xiàn)對知識的整合。教師的角色在PBL模式中也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從以往的知識灌輸者轉(zhuǎn)變成課堂討論的參與引導(dǎo)者、點評者，教師的教學(xué)水平也得到了提升，實現(xiàn)了教學(xué)相長[8-11]。醫(yī)學(xué)教育過程中的SP在教學(xué)過程中的角色扮演最大程度地接近臨床情景，讓實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)疾病的診斷及治療過程，結(jié)合理論所學(xué)，充實臨床經(jīng)驗，實習(xí)醫(yī)師可向授課教師反饋問診、查體及溝通方面存在的問題，教師可根據(jù)反饋意見更好地完善教學(xué)過程，與實習(xí)醫(yī)師溝通的過程幫助學(xué)生形成標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)化的臨床思維，提高實習(xí)醫(yī)師的溝通技巧和醫(yī)療行為能力，這一教學(xué)過程不僅實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的教授，更使實習(xí)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)得到一定提升，為實習(xí)醫(yī)師的職業(yè)生涯打下了良好的基礎(chǔ)[12]。CBL教學(xué)是突出以病例作為教學(xué)導(dǎo)向，實習(xí)醫(yī)師是教學(xué)中的主體，以問題為核心的互動教學(xué)方式。教師與實習(xí)醫(yī)師就病例進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，提升實習(xí)醫(yī)師的課堂參與熱情，激發(fā)實習(xí)醫(yī)師的主觀能動性，有利于實習(xí)醫(yī)師的知識應(yīng)用能力及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[13-14]。

本研究采用了PBL、CBL、SP相結(jié)合的聯(lián)合教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)相對于傳統(tǒng)的教學(xué)模式而言，這種聯(lián)合教學(xué)模式是一種全新的嘗試。B組實習(xí)醫(yī)師經(jīng)PBL+CBL+SP教學(xué)模式的理論考試、病史采集、查體成績分別為（89.26±4.38）分、（88.43±5.67）分、（88.74±5.76）分，優(yōu)于A組經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)模式的理論考試、病史采集、查體成績（81.90±9.67）分、（80.68±10.34）分、（79.22±15.17）分（P＜0.05）；兩組實習(xí)醫(yī)師出科成績較入科成績比較提升明顯（P＜0.05）。分析原因可能是：PBL、CBL、SP相結(jié)合的聯(lián)合教學(xué)模式以案例為引導(dǎo)，以問題為切入點，結(jié)合在教學(xué)中的應(yīng)用，極大地激發(fā)了實習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提升了實習(xí)醫(yī)師的教學(xué)參與度；這種新的教學(xué)模式在教學(xué)過程中啟發(fā)實習(xí)醫(yī)師的思考，讓實習(xí)醫(yī)師把書本上所學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實際情景的應(yīng)用，加深了實習(xí)醫(yī)師對知識的理解及記憶；在教學(xué)過程中，通過CBL案例情節(jié)不斷推進(jìn)，將疾病的發(fā)生、演進(jìn)過程由SP展示在實習(xí)醫(yī)師面前，教學(xué)更貼近臨床，實用性更強；SP的真實情景結(jié)合PBL的問題導(dǎo)向在實習(xí)醫(yī)師理論知識提高的同時，讓實習(xí)醫(yī)師帶著問題采集病史，進(jìn)行體格檢查，臨床基礎(chǔ)知識、基本技能得到了很大提升。

3.2 PBL+CBL+SP教學(xué)模式提高了學(xué)生及教師的課程滿意度

以往的教學(xué)模式著重于在課堂上進(jìn)行理論知識的灌輸，實習(xí)醫(yī)師處于對知識被動接受的地位，參與臨床實踐的機會相對少，實習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性低，參與度低。而本研究采用聯(lián)合教學(xué)模式，從疾病的典型臨床表現(xiàn)入手，將教學(xué)過程中的重點、難點以問題的形式提出，以學(xué)生查閱資料、師生共同討論的啟發(fā)式教學(xué)方式，形成了一個互動教學(xué)、主動學(xué)習(xí)的過程，這種新的教學(xué)模式不僅能幫助學(xué)生系統(tǒng)全面地掌握理論知識，同時也能提高學(xué)生的臨床實踐技能。教師在教學(xué)過程中能更多地和學(xué)生進(jìn)行交流，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，針對性地進(jìn)行強化，從而提高學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣，受到了實習(xí)醫(yī)師歡迎，同時這種新的教學(xué)模式更有利于實習(xí)醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)、對理論知識的理解。提高了實習(xí)醫(yī)師對知識的記憶能力、分析能力及歸納能力。在提高教學(xué)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維、加深理論理解、促進(jìn)記憶、提高分析能力、歸納能力方面，接受PBL+CBL+SP教學(xué)模式的實習(xí)醫(yī)師普遍優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的實習(xí)醫(yī)師（P＜0.05）。教師對實習(xí)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力、臨床實踐能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力的提升也十分滿意。

SP結(jié)合臨床PBL、CBL教學(xué)模式是以實習(xí)醫(yī)師為主體，SP為引導(dǎo)，PBL教師為主導(dǎo)，以交流互動的方式對臨床病例進(jìn)行討論學(xué)習(xí)[15-16]。PBL、CBL、SP的教學(xué)模式各具優(yōu)勢，PBL教學(xué)激發(fā)實習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情，以問題為出發(fā)點，讓實習(xí)醫(yī)師學(xué)會查閱資料，自主解決問題，有利于實習(xí)醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)。CBL教學(xué)提供的臨床典型案例讓實習(xí)醫(yī)師的理論知識的在案例中更好地應(yīng)用，更貼近臨床實踐。SP提升實習(xí)醫(yī)師的臨床實踐能力，醫(yī)患溝通能力也得到了培養(yǎng)。以上3種教學(xué)模式的聯(lián)合讓實習(xí)醫(yī)師理論知識得到進(jìn)一步鞏固的同時實踐能力也有了很大提升，使醫(yī)學(xué)教學(xué)過程更貼近臨床實踐，將傳統(tǒng)的以教師灌輸知識為主的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙?xí)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)、主動參與的教學(xué)模式，全方位地培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師的綜合能力，師生在教學(xué)過程中共同成長，教學(xué)模式愈加完善，教學(xué)總體效果良好。