基于標準化病人的社區(qū)護士心房顫動抗凝治療相關(guān)護理能力培訓實踐

陳 婕，趙春艷，王燕賢，何曉梅

（同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200123）

心房顫動（房顫)是缺血性腦卒中的獨立危險因素[1]。長期堅持抗凝治療是預防卒中的重要策略，但我國高危房顫患者接受抗凝治療的比例僅為20%[2]。社區(qū)房顫患者抗凝治療率僅為27.7%，年齡較大者規(guī)范抗凝治療率更低，僅為15.6%[3]。有研究顯示，抗凝治療率低可導致房顫患者腦卒中的風險增加5倍，死亡率增加1倍[4]。目前，以護士為主導的抗凝隨訪管理模式得到廣泛的應用，但在實現(xiàn)長期抗凝規(guī)范管理方面仍存在較大差距[5]。有研究顯示，醫(yī)務人員相關(guān)知識水平欠缺是導致房顫規(guī)范抗凝治療率低的主要原因之一[6]。社區(qū)護士作為抗凝治療延續(xù)護理的主要參與者，其護理質(zhì)量與患者抗凝治療效果息息相關(guān)，而有效的培訓又直接影響著護理質(zhì)量[7]。標準化病人（standardized patients，SP）是指醫(yī)學專業(yè)人員經(jīng)過標準化和系統(tǒng)化的專業(yè)培訓，能逼真地模仿患者的臨床表現(xiàn)，在教學和技能測試中扮演患者、評估者及教學指導者等多重角色的教學模式[8]。SP解決了教學中病源、病種不足的問題，以及臨床患者就醫(yī)與醫(yī)學教育之間的矛盾，可增強學生的溝通能力，提高其臨床思維能力、實踐能力及解決臨床實際問題的能力[9]。國外研究表明，SP訓練法能提高學生對臨床問題的應變能力，增強其對知識的靈活運用，同時可以提升職業(yè)自信心和工作能力[10]。本研究借助“上海市浦東新區(qū)房顫規(guī)范化診治與進展暨房顫管理全專結(jié)合能力進階培訓”項目，將SP運用于社區(qū)護士房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2021年4月，采用方便抽樣法，選擇上海市浦東新區(qū)17家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的73名護士為研究對象。納入標準：注冊護士；從事社區(qū)護理工作5年以上；具有護師及以上職稱；大專及以上學歷；自愿成為社區(qū)房顫抗凝治療管理護士。73名社區(qū)護士均為女性，年齡為（29.61±4.51）歲，其中護師36名、主管護師37名。

1.2 方法

1.2.1 基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓

1.2.1.1 編寫房顫抗凝治療SP教學案例根據(jù)歐洲心律協(xié)會在2021年發(fā)布的《新型口服抗凝劑在非瓣膜病性心房顫動病人中的應用實踐指南》[11]的場景編寫病例，由上海市浦東新區(qū)房顫（專病）聯(lián)盟的3名醫(yī)師和9名護理人員承擔理論授課、臨床教學劇本的編寫及考核評價標準的制訂。將案例設計為1例在心內(nèi)科住院的房顫抗凝治療后出血的患者，根據(jù)劇情發(fā)展，將該模擬教學案例分為3幕。第1幕：住院期間，SP發(fā)現(xiàn)全身出血點，非常恐慌；此時要求學員完成病史采集和出血評估、卒中評估，在病史采集中要重點評估患者的抗凝藥劑量、種類、出血量，除了評估患者的生命體征外，還要重點評估患者的飲食、同時服用藥物、實驗室指標、服藥依從性、服藥頻率、抗凝治療和抗血小板治療誤區(qū)。第2幕：SP已完善相關(guān)檢查，并且調(diào)整藥物劑量：此時要求學員完成出血風險的再次評估，并對患者進行健康宣教，包括抗凝藥物規(guī)律服用的注意事項、抗凝治療禁忌證、檢驗頻率及長期使用抗凝藥的并發(fā)癥。第3幕：由學員引導，評估患者對前2幕講授內(nèi)容的理解和執(zhí)行度，對薄弱環(huán)節(jié)進行再次講解，直到患者能理解并正確實施。在完成教學案例腳本的初稿撰寫后，請心血管臨床醫(yī)療、護理專家就腳本的臨床逼真度和病情呈現(xiàn)的合理性進行審議，在經(jīng)過數(shù)輪修改后，形成最終版的房顫抗凝治療SP教學案例腳本。

1.2.1.2 培訓前準備①組建師資：上海市浦東新區(qū)房顫（專病）聯(lián)盟發(fā)布遴選培訓師資的通知，選取在房顫專病診治和護理、健康教育、抗凝護理管理、臨床技能等方面成績突出、樂意為本項目工作的醫(yī)師和護士作為培訓師資，組建社區(qū)房顫護理管理培訓實踐的師資隊伍。最終培訓組成員包括1名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師、1名副主任護師、3名主管護師及5名護師。由醫(yī)療專家及護理專家應用該腳本對SP的護理團隊進行培訓，要求SP在模擬培訓過程中嚴格遵循教學案例腳本，確保SP表現(xiàn)的一致性，培訓包括模擬目標、背景知識、術(shù)語的使用和溝通方法，在模擬培訓過程中SP可以提供建議，引導學員進行細致的評估。如果學員在整個模擬培訓過程中未做任何解釋說明的話，SP可以問一些簡單問題，引導學員與患者溝通，但要注意避免問題太多或過于頻繁。團隊護師負責給SP全身出血點部位進行化妝，保證每個小組SP的化妝效果逼真且一致。在正式模擬培訓前，還要進行數(shù)輪的模擬試運行，其目的是依據(jù)事先撰寫的腳本，對SP的表現(xiàn)進行評價，判斷其表現(xiàn)是否嚴格遵循案例中的病情設定，由團隊中的醫(yī)療及護理專家運用陶領(lǐng)偉等[12]研制的標準化病人模擬質(zhì)量評價量表（Stimulated Quality of Standardized Patient Scale，SQSPS）對SP進行考核，本研究所有SP均考核合格。②環(huán)境準備：包括診療床、聽診器、注射盤、體格檢查物品、卒中和出血評分表等。

1.2.1.3 實施基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓基于SP的房顫抗凝治療護理能力培訓時間為3 d，共26個學時，每個學時為45 min，形式為全脫產(chǎn)培訓。第1天為房顫抗凝治療理論學習，共8學時，培訓方式為PPT講座，培訓內(nèi)容包括房顫發(fā)生機制、房顫危險因素評估、房顫癥狀、房顫分型、房顫危害、心電圖及動態(tài)心電圖判斷、房顫并發(fā)癥處理及房顫分級診療，以及抗凝藥種類、抗凝機制、服藥方法、并發(fā)癥觀察、緊急處理、與患者的溝通及臨床思維辨別等。第2天為房顫抗凝SP實踐，共10學時，包括2個階段。先將研究對象分為5個小組，每組12～14名，每組配備1名SP（主要引導教師）、1名輔助教師（負責記錄分數(shù)及維持秩序），SP實踐環(huán)節(jié)每次進入1個學員。第1階段為SP實踐前介紹（prebriefing）：每個學員從“房顫SP實踐”題庫里抽取并完成1個病例，由輔助教師介紹簡要病史、模擬教學目標、模擬流程、SP扮演者、要求及用物介紹等，此階段大約5 min。第2階段為情景模擬（sce?nario）：學員收集患者問題（詢問既往史、手術(shù)史、藥物史，本次服用抗凝藥物種類、劑量，出血量、顏色、部位及檢查結(jié)果），SP表現(xiàn)出對抗凝治療的不理解和緊張、焦慮情緒，表現(xiàn)出對房顫卒中并發(fā)癥無法理解；學員分析問題（由于患者缺乏房顫引起卒中機制的相關(guān)知識，導致對抗凝治療重視度不夠，出現(xiàn)服藥不規(guī)律、并發(fā)癥觀察不嚴密等情況）；學員解釋和說明疾病的發(fā)生機制、疾病病因、臨床表現(xiàn)及類型等，可運用動畫、短視頻、心耳血栓狀態(tài)預測模型等方式進行輔助講解；學員根據(jù)患者的反饋掌握患者抗凝治療依從情況后實施有針對性的措施，如運用通俗易懂的宣教材料解釋抗凝過度出血的原因和處理、抗凝不足導致的卒中和危害，并指導患者可使用抗凝日記本來監(jiān)督自身抗凝治療依從行為，針對抗凝依從性差的患者出現(xiàn)漏服和多服抗凝藥疑慮，學員應通過解釋說明來消除患者的不正確認知；學員以提問的形式對上述SP患者的實際問題和顧慮再次予以知識鞏固，反復形成循環(huán)教育，以消除患者誤區(qū)、提高患者治療依從性。第3天為評價模擬教學的引導性反饋，共8學時，包括填寫SP訓練反饋表、主考醫(yī)務人員調(diào)查表（綜合反映學員對基本理論和知識、溝通技巧、應變能力和思辨能力、病情觀察能力的自我評價和被評價），了解學員的學習成果、對培訓的認可程度和改進意見。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 房顫抗凝知識問卷由研究團隊參照單書竹[13]的研究、國外抗凝治療管理指南等文獻設計調(diào)查問卷，包含房顫相關(guān)理論（5分）、抗凝相關(guān)理論（20分）、影響抗凝因素（25分）、抗凝并發(fā)癥觀察（40分）、抗凝并發(fā)癥觀察處理（5分）和國際抗凝標準化比值（international normalized ratio，INR）監(jiān)測（5分）6個部分，滿分為100分。得分越高說明房顫抗凝知識水平越高。測得內(nèi)容效度值為0.91，Cronbach’sα系數(shù)為0.80。由1名SP護理專家于培訓前后以紙質(zhì)形式發(fā)放給學員進行調(diào)查，填寫時間為50 min。

1.2.2.2 臨床技能水平由護理專家采用Norcini等[14]修訂的護理版迷你臨床評估演練評估量表（mini-clini?cal evaluation exercise-Ⅱ，Mini CEX-Ⅱ）對學員的臨床技能水平進行評定，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81。評價內(nèi)容包括病例問診、抗凝藥選擇、判斷血栓形成、溝通技巧、病情觀察能力及思辨能力。護理專家根據(jù)學員表現(xiàn)打分，由高到低按照“非常好、很好、好、一般、差”5個等級排列，分別賦值5～1分，所有條目均為正向條目，量表條目總分為各條目得分之和，分值越高，表明臨床技能水平越高。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓前后社區(qū)護士房顫抗凝相關(guān)知識評分比較基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓后，社區(qū)護士的房顫抗凝知識總分及房顫相關(guān)理論、抗凝相關(guān)理論、影響抗凝因素、抗凝并發(fā)癥觀察、抗凝并發(fā)癥處理、INR監(jiān)測各維度得分均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中房顫相關(guān)理論提升程度最低，見表1。

2.2 培訓前后社區(qū)護士臨床技能水平評分比較實施基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓后，社區(qū)護士在病例問診、抗凝藥選擇、判斷血栓形成、溝通技巧、病情觀察能力、思辨能力方面得分均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。其中，判斷血栓形成部分提升程度最低。

表1培訓前后社區(qū)護士房顫抗凝知識測試評分比較 （分，±s）

表1培訓前后社區(qū)護士房顫抗凝知識測試評分比較 （分，±s）

組別培訓前培訓后t值P值例數(shù)73 73總分37.53±5.51 83.14±9.49 7.362 0.048房顫相關(guān)理論51.00±21.68 79.43±11.53 3.891 0.031房顫抗凝相關(guān)理論31.49±16.19 80.17±13.31 7.264 0.027影響抗凝因素34.29±18.17 79.16±9.02 6.043 0.018抗凝并發(fā)癥觀察30.31±17.97 84.19±12.31 7.972 0.035抗凝并發(fā)癥處理30.18±16.69 73.14±11.41 7.121 0.033 INR監(jiān)測41.39±16.29 85.09±13.71 6.491 0.041

表2培訓前后社區(qū)護士臨床技能水平評分比較 （分，±s）

表2培訓前后社區(qū)護士臨床技能水平評分比較 （分，±s）

時間培訓前培訓后t值P值例數(shù)73 73總分29.69±9.49 90.32±6.17 6.363 0.021病例問診37.54±9.07 81.36±7.01 5.692 0.032抗凝藥選擇38.29±11.06 88.37±13.11 6.165 0.043判斷血栓形成49.03±11.68 80.23±10.43 5.311 0.034溝通技巧37.21±9.87 87.13±10.1 6.883 0.046病情觀察能力21.07±11.34 78.04±9.31 6.092 0.027思辨能力45.29±14.21 93.04±11.71 8.342 0.036

3 討論

3.1 基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓能有效提高社區(qū)護士的房顫抗凝知識理論是實踐的基礎(chǔ)，社區(qū)護士抗凝知識的掌握將直接影響對患者健康教育的有效性[15]。表1結(jié)果顯示，社區(qū)護士在培訓前各維度得分較低，與王長鷹等[16]的研究結(jié)果相似。近年來，深入開展與推廣以培訓“全專”結(jié)合社區(qū)醫(yī)師的房顫抗凝管理模式，但針對護士的房顫護理管理培訓尚未深入到社區(qū)。SP訓練法以指導和聚焦護理質(zhì)量為目標，將現(xiàn)有證據(jù)整合到護理實踐中，以提升實踐有效性的一組建議或期望標準（結(jié)果），具有指示性、證據(jù)性和質(zhì)量性的特點[17]。有研究指出，SP訓練法能提升護理技能和綜合能力[18]。本研究實施基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓后，社區(qū)護士在房顫相關(guān)理論、抗凝相關(guān)理論、影響抗凝因素、抗凝并發(fā)癥觀察、抗凝并發(fā)癥處理、INR監(jiān)測6個維度的評分均高于培訓前（P<0.05）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，培訓后學員對房顫抗凝并發(fā)癥觀察維度提升最高，分析原因可能與通過對患者提供個體化指導方案，使社區(qū)護士正確認識了解房顫抗凝藥的機制，清晰掌握抗凝藥的適應證和禁忌證，采用有針對性的抗凝指導有關(guān)。在SP實踐環(huán)節(jié)，SP表現(xiàn)出對房顫抗凝過度發(fā)生出血的擔憂，但又害怕抗凝不足導致卒中的矛盾心理。學員針對SP的疑慮，將最新的臨床指南與實際操作結(jié)合，通過對SP進行問診、查體，獲得護理問題，再根據(jù)SP的不同性格、年齡及病情等，思考采用相應類型的護理措施，如用PPT講解新型口服藥的優(yōu)勢、日常生活中抗凝出血的觀察、腎功能的監(jiān)測意義、對飲食和藥物的要求等。通過反復答疑，使學員了解患者顧慮，并督促自己要扎實房顫理論基本功，并通過所學知識，用簡明扼要的話術(shù)對患者進行教育。本實踐中，學員對INR監(jiān)測管理能力提升明顯，如SP患者表現(xiàn)出對抗凝指標監(jiān)測的不理解，學員要引導患者說出顧慮和不理解的原因，用通俗易懂的話術(shù)針對患者的疑慮講解INR的監(jiān)測意義、正常值、高于或低于正常值的意義。經(jīng)過上述對答，使學員在抗凝相關(guān)理論知識、抗凝并發(fā)癥處理能力方面得到提升，促使學員養(yǎng)成換位思考模式，從而變被動學習為主動探索，加深了知識應用的深度，促進了認知層面的提高。

3.2 基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓能提高社區(qū)護士的臨床技能水平表2結(jié)果顯示，實施基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓后，社區(qū)護士的臨床技能水平評分為（90.32±6.17）分，高于褚曉霞等[19]的研究結(jié)果。進一步分析發(fā)現(xiàn)，護士在抗凝藥選擇和思辨能力維度得分較高。首先，房顫抗凝理論講授提高了社區(qū)護士抗凝藥的使用規(guī)范。抗凝理論課從抗凝機制、抗凝藥選擇、抗凝劑量調(diào)整、抗凝并發(fā)癥觀察及處理、卒中及出血量表篩查等維度，詳細講述抗凝理論知識；在后續(xù)SP實踐過程中，學員通過觀察了解患者的顧慮、收集抗凝焦慮原因、分析對策，最后幫助患者解決使用抗凝藥的疑慮，提高了其依從性，降低卒中發(fā)生率。其次，基于SP的培訓方法提高了學員思辨能力。如在SP表現(xiàn)出抗凝用藥的恐慌時，學員需掌握抗凝藥機制相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)并分析可能出現(xiàn)的護理問題；隨著病情的進展，SP表現(xiàn)出煩躁不安，學員必須立即做出出血的護理診斷，給予緊急護理措施，且在實施過程中積極安撫患者情緒；患者病情穩(wěn)定后，學員分析發(fā)生并發(fā)癥的原因可能為患者過量服用抗凝藥。在整個模擬教學過程中，對于病因的查找及討論，促使學員從多角度、多層次去分析，提高了其尋求真相的能力；而急救場景的設置，滿足了多學科教學需求，模擬真實急救場景增強了學員臨床體驗感，讓學員有機會練習優(yōu)先次序的抉擇及評估技巧，幫助學員分析、處理問題，鍛煉了學員的批判性思維能力。

4 小結(jié)

基于SP對社區(qū)護士進行房顫抗凝護理能力培訓，可提高社區(qū)護士對房顫抗凝知識和臨床技能水平。本研究樣本量較少，人力和培訓內(nèi)容有限。為防止SP案例中未包含的附加信息，建議今后考慮聘請無心血管專科背景的人員扮演SP。此次培訓由于腳本編寫時間有限，未能編寫更多案例，未來可積累更多SP案例。今后研究將對社區(qū)護士整體護理質(zhì)量等方面進行評價，以期能夠全面評價培訓效果。