中央靜脈導管相關血流感染風險篩查表的編制

俞荷花，彭 飛，蔣卓娟，李陽洋，雷兵兵

（1.海軍軍醫大學第二附屬醫院，上海 200003；2.上海市徐匯區精神衛生中心，上海 200030）

危重癥患者病情變化快，在對其進行快速補充循 環血容量、靜脈腸外營養及緊急搶救等一系列救治過程時，中央靜脈導管（central venous catheter，CVC）是保障一切治療準確、有效的關鍵。而中央靜脈導管相關血流感染（catheter related blood stream infection，CRB?SI）是CVC應用過程中較常見的并發癥。作為醫院感染的主要原因之一[1]，CRBSI會導致重癥患者住院時間延長、醫療相關費用增加，并可能影響患者預后，甚至造成患者死亡率的增加[2-3]。因此，如何早期識別CRB?SI的高風險因素并篩查出高風險患者是護理人員當前亟須解決的問題。目前國內也有關于CRBSI風險評估工具的研究[4-5]，但存在缺乏特異性及敏感性低等問題。本研究通過文獻檢索和專家咨詢編制了重癥患者CRBSI風險篩查表，以期為CRBSI的早期識別提供相關評估工具，從而達到降低CRBSI發生率、提高護理質量、保障患者安全的目標?，F報道如下。

1 CRBSI風險篩查表的編制及信效度檢驗

1.1 CRBSI風險篩查表的編制

1.1.1 成立研究小組研究小組包括護理管理專家3名、重癥臨床護理專家2名、重癥臨床醫師1名、護理學專業研究生2名。研究小組的主要任務包括查閱文獻，確定量表條目池，遴選咨詢專家，編制、發放和回收專家咨詢問卷，整理和分析專家咨詢結果。

1.1.2 形成初始量表以中文檢索詞“中央靜脈導管”“血流感染”“原因”“影響因素”“評估/篩查表”；英文檢索 詞“Central venous catheter”“Bloodstream infection”“Causes”“Influencing Factors”“Evaluation/screening form”檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方、維普等數據庫。共檢索到289篇文獻，經EndNote X9軟件查重后刪除重復文獻32篇，閱讀題目和摘要后刪除不符合文獻195篇，閱讀全文后刪除不符合文獻55篇，最終納入文獻7篇，包括5篇證據總結[6-10]、1篇指南[11]、1篇系統評價[12]。研究小組通過3次面對面小組會議，篩選和優化各條目內容，并對條目是否適用、敏感以及有無增減條目、語言表達方面的問題進行討論。通過初步的統計、歸納及討論后，最終形成置管操作相關因素、患者相關因素、日常維護相關因素3個維度共23個條目的CRBSI風險篩查初始量表。

1.1.3 實施專家咨詢在CRBSI風險篩查初始量表的基礎上編制專家咨詢問卷，由3部分組成。①致專家信：簡要介紹研究目的、背景和意義；②問卷正文：包括填表說明和量表評價表，請專家從專業角度，并結合自身的理論和實踐經驗來判斷每個條目的重要性（采用Likert 5級計分法）和相關性（采用Likert 4級計分法）；③專家的基本情況、判斷依據和對咨詢內容的熟悉程度。采用方便抽樣法，選取來自江蘇省南京市、上海、湖北省武漢市、北京、陜西省西安市8所三級甲等醫院的相關領域專家。專家納入標準：①具有中級及以上職稱；②具有10年及以上醫療或護理工作經驗；③在醫院感染控制領域具有較高的學術影響力。排除因各種原因未能完成專家咨詢者。本研究共納入15名專家，年齡為（47.21±7.41）歲，工作年限為（22.82±4.33）年，碩士以上10名（66.67%）、本科5名（33.33%），正高級職稱6名（40.00%）、副高級職稱9名（60.00%），護理管理者8名（53.33%）、臨床護理專家7名（46.67%）。于2020年3－5月，通過電子郵件的形式實施2輪專家咨詢。2輪專家咨詢的問卷有效回收率均為100%，表明專家積極性高。兩輪專家的權威系數分別為0.91和0.92，判斷系數分別為0.94和0.98，熟悉程度系數均為0.88。采用同意率>75%、條目重要性賦值均數>3.50、變異系數<0.25作為條目篩選標準，研究小組成員根據兩輪專家咨詢中條目的重要性賦值、變異系數及修改意見，對量表條目進行相應的修改、剔除或新增。第1輪專家咨詢共提出14條修改意見，各條目重要性賦值均分為4.25～4.92，變異系數為0.058～0.248，肯德爾和諧系數為0.138（P<0.05），經小組討論后共修改4個條目、刪除2個條目（將其中1個條目與其他條目合并）。第2輪專家咨詢共提出6條修改意見，各條目重要性賦值均分為4.21～4.98，變異系數為0.019～0.168，肯德爾和諧系數為0.152（P<0.05），經小組討論后共修改3個條目內容，最終得到包含3個維度、21個條目的CRBSI風險篩查量表。

1.1.4 預調查為了確定量表條目的語言表達是否適合臨床護士的語言、工作習慣，2020年5月，研究小組采用方便抽樣法，對海軍軍醫大學第二附屬醫院ICU的20例患者進行預調查。患者納入標準：擬在本院留置CVC；年齡18歲以上；患者及家屬均自愿參加本研究且簽訂知情同意書。排除標準：入組前已存在導管相關感染；近期有發熱、感染。共發放問卷20份，回收有效問卷20份，有效問卷回收率為100%。預調查結果表明，CRBSI風險篩查表結構合理，文字表述清晰無歧義，內容無需修改。

1.2 量表的信效度檢驗

1.2.1 對象于2020年5－9月，采用便利抽樣法，選取海軍軍醫大學第二附屬醫院所有ICU內符合前述納入、排除標準的患者150例。本研究已通過醫院倫理委員會審查，患者及家屬均知情同意。

1.2.2 方法資料搜集由ICU臨床護理組長完成，在患者擬實施CVC置管的當日進行CRBSI風險篩查評估。即置管當日使用CRBSI風險篩查表對置管操作相關因素、患者相關因素及當日管路維護相關因素進行評估。本研究CRBSI診斷標準參照《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2011版）》[13]中的相關內容：血管內導管置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出，并伴有全身感染跡象如發熱（體溫>38.5℃）、寒戰和（或）低血壓等，在留置導管后發生感染，無其他明確的感染源；且具備以下各項中任意1項（血培養至少可獲得1個陽性結果；導管尖端半定量≥15 CFU/導管段，或導管尖端定量≥100 CFU/導管段，并且外周靜脈血中分離出相同種類和藥敏譜的病原菌；從導管和外周靜脈同時采血做定量血培養，導管血和外周血血培養菌落計數比≥5∶1）。量表測試階段，共發放150份問卷，回收148份有效問卷，有效回收率為98.67%。

1.2.3 統計學方法運用Excel 17.0建立數據庫，采用SPSS 20.0進行統計分析。描述性分析采用均數、百分比、標準差及變異系數進行。專家積極系數采用咨詢問卷有效回收率表示；專家意見集中程度采用均數、標準差進行描述；專家權威程度（Cr）以專家對咨詢內容的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）表示；專家意見協調程度用變異系數（CV）和肯德爾和諧系數表示，并進行顯著性檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。量表總的內容效度：所有專家都評定為“較強相關”和“非常相關”的條目數在所有條目中的比重；各條目的內容效度：每一條目評定為“較強相關”和“非常相關”的專家人數在專家總人數中的比重。采用Cronbach’sα系數進行量表內部一致性評價。根據專家的權重及量表的臨床可行性對CRBSI風險篩查表各條目進行賦值，其指標權重采用層次分析法確定，通過構建判斷矩陣，對指標進行排序及一致性檢驗。采用ROC曲線面積及約登指數（Youden index，YI）計算量表的診斷閾值。ROC曲線下面積越大，則說明其的診斷效能越大。當0.7≤曲線面積≤0.9時，表明診斷標準具有一定的準確性；當曲線面積>0.9時，表明診斷標準具有較高的準確性[7]。采用YI來確定最佳閾值，YI在-1～1之間，其值越大，說明診斷性試驗的真實性越好；當YI≤0時，說明該診斷標準無任何臨床應用價值，YI=敏感度+特異性－1[14]。以診斷閾值為標準，篩選出真陽性患者并對其得分進行排序，采用頻數四分位法對CRBSI的危險程度進行分級[15]。

2 結果

2.1 CRSBI風險篩查量表及其賦值經過兩輪專家咨詢和預調查后，最終形成CRSBI風險篩查量表（3個一級指標、21個二級指標和45個三級指標），詳見表1?？紤]到該量表的臨床實用性，經小組討論后決定各指標賦值情況如下：置管相關因素的二級指標風險性賦值為0～1分、患者相關因素的二級指標風險性賦值為0～2分、日常維護相關因素的二級指標風險性賦值為0～1分，總分0～24分。

表1 CRSBI風險篩查表各級指標情況

2.2 CRBSI風險篩查表的信效度CRBSI風險篩查表總的Cronbach’sα系數為0.922，3個維度的Cron?bach’sα系數分別為0.892、0.912、0.896，反映了測量結果的內部一致性程度高，信度較好。CRBSI風險篩查表的內容效度指數為0.944，各條目的內容效度指數為0.812～1.000，表明本量表的內容效度良好。

2.3 CRBSI風險篩查表的診斷閾值及危險程度分級統計分析得出：ROC曲線下面積為0.881（P=0.007），說明診斷標準具有較高的準確性，見圖1。且結果顯示，YI的最高值為0.667，靈敏度為1.000，特異度為0.667，表明該量表的靈敏度和特異度均較高，綜合診斷力較強。根據研究結果，本課題組成員確定量表的診斷閾值為8.5分，但由于本量表中條目分值均為整數，考慮到本量表的診斷目的為風險篩查，故更注重量表的靈敏度，最終將診斷閾值確定為8分，即當患者評估結果≥8分時，說明其具有發生CRBSI的風險。以8分為診斷閾值，共篩選出真陽性的患者40例。將40例真陽性患者的得分進行排序，根據頻數四分位法對CRBSI的危險程度進行分級，取P0～P25為低危，P25～P75為中危，P75～P100為高危。得出以下結果：CRSBI風險篩查量表8～12分為低危，3～17分為中危，≥18分為高危。

圖1 CRBSI風險篩查表的診斷閾值ROC曲線圖

3 討論

3.1 CRBSI風險篩查表具有較強的臨床針對性若CRBSI未能得到及時處置，可導致菌血癥、感染性心內膜炎、腦膿腫等嚴重并發癥的發生，不僅增加患者經濟負擔及生理痛苦，甚至可直接導致患者死亡[16-17]。CRBSI是多因素共同參與、共同作用的結果，導致其發生的危險因素很多，外源性因素和內源性因素可能同時存在。CRBSI發生率可能與醫護人員的操作、患者的基礎疾病、置管類型、置管部位、置管數量、患者每日接受操作的次數、是否使用腸外營養置管等有關[18]。及早識別CRBSI發生風險并盡早采取有效措施是提高護理質量、保障患者安全的重中之重。本研究在文獻檢索CRBSI的危險因素、專家咨詢的基礎上編制形成的CRBSI風險篩查表具有很好的臨床針對性，彌補了CRBSI篩查工具缺乏特異性及敏感性的現狀，能有效促進臨床護理質量的提升。

3.2 CRBSI風險篩查表具有良好的信效度本研究采用內部一致性信度評價量表的信度。Cronbach’sα系數越大，表明條目間相關性越好，工具的測量結果越可靠[19]。本量表3個維度的Cronbach’sα系數分別為0.892、0.912、0.896，總 量 表 的Cronbach’sα系 數 為0.922，說明其具備良好的測量信度。效度通過內容效度和表面效度進行評價。其中，內容效度使用專家咨詢法進行評估，即由專家評估條目與研究概念的相關性來評估[20]。結果量表各條目的內容效度指數為0.812～1.000，大于推薦值0.78；總量表的內容效度為0.944，大于推薦值0.80，表明量表的內容效度較好[21]。

3.3 診斷閾值及危險程度分級的確定提升了量表的臨床適用性目前國內CRBSI風險評估工具的研究[4-5]除了存在缺乏特異性及敏感性低等問題外，尚未見關于診斷閾值的研究。在臨床實踐中，影響因素相關的血流感染風險評估簡單易行，卻缺乏臨床真實適用性，無法獲取準確的閾值來判定血流感染風險及相關危險程度。本研究診斷閾值及危險程度分級的確定，為臨床CRBSI風險的預防和控制帶來便利。根據研究結果，最終將診斷閾值確定為8分，有利于維持量表評估結果的真實性。同時采用四分法將量表評估結果的風險等級分為3級，實現了對具有CRBSI風險患者的精準分級，有利于臨床醫護人員根據患者的風險等級采取相應的措施，對有效降低CRBSI具有重要的意義。

4 小結

本研究編制的CRBSI風險篩查表可幫助醫護人員較直觀、便捷地識別CRBSI的危險因素，診斷閾值的確定也明確該量表的低危、中危、高危三大風險等級，利于醫護人員根據患者分級采取相應的預防措施，對降低CRBSI的發生率、提升醫院感染控制質量具有重要的臨床意義。但研究對象僅限于本院ICU患者，研究樣本選擇單一，具有一定的局限性。今后可以考慮擴大研究對象的來源，對研究結果進行修正和完善，以進一步探究該量表的適用性。