經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡子宮內膜癌分期手術的療效比較

程會芳，曲麗霞，權麗麗

三門峽市中心醫院婦科，河南 三門峽 472000

子宮內膜癌是一種常見的女性生殖系統惡性腫瘤，在全世界范圍內，其發病率逐漸上升且趨于年輕化[1]。手術是子宮內膜癌最常見的治療方式，主要以全子宮及子宮雙附件切除為主[2]。子宮內膜癌分期手術是由手術醫師結合術前患者評估及術中病理分期綜合決定的。臨床醫師可根據患者術中病理分期判斷是否需要進行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術[3]。手術方式分為開腹手術和傳統腹腔鏡手術兩種，目前這兩種手術已被廣泛應用于子宮內膜癌的治療，手術技術也越來越成熟[4]。開腹手術和傳統腹腔鏡手術均會對患者造成一定的創傷，使患者留下傷痕，這些傷痕嚴重影響患者的心理，甚至可能導致抑郁、自卑等情緒出現[5]。如何在保證手術效果的前提下盡量減少對患者的創傷，是臨床醫師的最大挑戰之一。隨著人們對手術無痕化的需求越來越高，經臍單孔腹腔鏡手術（single-incision laparoscopic surgery，SILS）作為一種新型微創手術應運而生，滿足了患者對手術傷口的美容需求[6]。相較于傳統腹腔鏡手術，SILS只需在患者臍部做一個切口就可以完成手術，并且在治療婦科腫瘤方面已經獲得較好的臨床效果。研究證實，在某些常見婦科腫瘤的治療過程中，SILS可以取代傳統腹腔鏡手術并獲得相似的效果[7]。但SILS在子宮內膜癌分期手術中對患者療效影響的相關報道極少，報道的文獻均認為SILS對患者的創傷小，患者術后恢復速度較快，但手術時間長且操作難度大。由于病例數有限，SILS是否可以達到與傳統腹腔鏡手術相似的有效性和安全性，還需加大樣本量進一步分析。本研究比較經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡子宮內膜癌分期手術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月三門峽市中心醫院收治的子宮內膜癌患者。納入標準：①符合《婦科腫瘤診治指南》[8]中子宮內膜癌的診斷標準，經刮宮術確診為子宮內膜癌；②年齡為18～70歲；③生存期＞6個月；④既往無腹腔手術史和其他惡性腫瘤史；⑤無手術禁忌證；⑥首次發病，接受子宮內膜癌分期手術。排除標準[9]：①合并認知功能障礙；②合并嚴重肝腎功能障礙；③子宮體積＜12孕周大小；④體重指數（body mass index，BMI）＞27 kg/m2；⑤美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥Ⅲ級。依據納入和排除標準，本研究共納入80例患者。根據手術方式的不同將患者分為對照組（n=37，采用傳統腹腔鏡手術）和觀察組（n=43，采用SILS）。對照組患者年齡35～60歲，平均（48.68±4.86）歲；病理類型：子宮內膜樣腺癌32例，漿液性腺癌3例，子宮內膜混合癌2例；文化程度：大專及以下20例，大專以上17例；分化程度：高分化1例，中分化8例，低分化28例；國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：ⅠA期30例，ⅠB期4例，Ⅱ期1例，ⅢA期2例。觀察組患者年齡34～61歲，平均（49.21±5.01）歲；病理類型：子宮內膜樣腺癌34例，漿液性腺癌5例，子宮內膜混合癌4例；文化程度：大專及以下22例，大專以上21例；分化程度：高分化2例，中分化4例，低分化37例；FIGO分期：ⅠA期37例，ⅠB期3例，Ⅱ期1例，ⅢC期2例。兩組患者的年齡、病理類型、文化程度、分化程度及FIGO分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者采用傳統腹腔鏡手術，患者取膀胱截石位，在手術操作區進行消毒鋪單，全身麻醉后，于臍部置入10 mm穿刺套管，放置腹腔鏡，于臍上方做一長約1 cm的橫切口，在臍部與左髂前中上方1/3處及左、右下腹麥氏點分別置入10、5、5 mm Trocar套管針穿刺導管，術中建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術步驟：采用腹腔鏡對患者盆腔情況進行檢查，以此判斷病灶有無遠處轉移。收集腹腔積液并送檢。結扎雙側輸卵管，隨后切斷卵巢韌帶，在膀胱反折處和直腸膜反折處之間打開闊韌帶前后葉，分離膀胱腹膜，用舉宮器上推子宮，利用超聲刀切斷子宮動脈和子宮骶主韌帶，取出子宮雙附件，將子宮切開，評估病灶大小和浸潤程度，最后根據患者情況進行左右盆腔淋巴結清掃。

觀察組患者采用SILS，在患者臍部做1.5～3.0 cm切口，置入單孔多通道管，建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹壓力維持在12 mmHg，并通過此通道管進行手術器械相關操作。整個手術步驟與對照組相同，SILS的主要難點在于所有操作均在單通道內進行，空間較為狹小，手術前操作者需要進行嚴格訓練和學習，在手術過程中盡量避免器械同軸干擾，防止產生“筷子效應”。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、盆腔淋巴結清掃數目、住院時間。②比較術后24、48 h兩組患者的發熱率。發熱判斷標準：體溫≤37℃為正常，37℃＜體溫＜38℃為低熱，體溫≥38℃為高熱，發熱率=（低熱+高熱）例數/總例數×100%。③采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價術后24、48 h兩組患者的疼痛程度，0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛。評分越高表明患者的疼痛程度越嚴重[10]。④術后3個月對患者進行電話隨訪，采用三門峽市中心醫院自制傷口美容調查問卷表對兩組患者的傷口美容滿意度進行評估，分為非常不滿意（1分）、不滿意（2分）、一般（3分）、滿意（4分）、非常滿意（5分），評分越高表明傷口美容效果越好[11]。⑤根據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）評價子宮內膜癌手術效果。完全緩解：腫瘤病灶完全消失，至少持續4周；部分緩解：基線病灶長徑總和縮小≥30%，至少持續4周；疾病穩定：基線病灶長徑總和縮小＜30%或增大＜20%；疾病進展：基線病灶長徑總和增大≥20%或出現新病灶。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析子宮內膜癌患者手術療效的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者的手術時間長于對照組，術后排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的術中出血量、盆腔淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 術后發熱情況的比較

術后24 h，兩組患者的發熱率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后48 h，兩組患者的發熱率均低于本組術后24 h，且觀察組患者的發熱率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術后24、48 h兩組患者發熱情況的比較[n（%）]

2.3 術后疼痛程度的比較

術后24 h，觀察組患者的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后48 h，兩組患者的VAS評分均低于本組術后24 h，且觀察組患者的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術后24、48 h兩組患者VAS評分的比較（±s）

表3 術后24、48 h兩組患者VAS評分的比較（±s）

注：*與本組術后24 h比較，P＜0.05

組別對照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值4.02±1.43 3.42±1.11 2.111 0.038 3.21±1.62*2.41±1.44*2.338 0.022術后24 h 術后48 h

2.4 傷口美容滿意度的比較

術后，觀察組患者的傷口美容滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=10.221，P=0.001）。（表4）

表4 兩組患者的傷口美容滿意情況[n（%）]*

2.5 子宮內膜癌患者手術療效的影響因素

觀察組患者的總有效率為90.70%（39/43），高于對照組患者的72.97%（27/37），差異有統計學意義（χ2=4.328，P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、文化程度、分化程度、FIGO分期均是子宮內膜癌患者手術療效的獨立影響因素（P＜0.05）。（表5）

表5 子宮內膜癌患者手術療效影響因素的多因素分析

3 討論

近些年，隨著科學發展和理論創新，臨床上誕生了很多新技術，任何技術都具有優劣性，外科手術技術也是如此。外科手術無可避免地會對患者機體造成創傷，患者因手術創傷性操作而出現的醫源性傷害引起了臨床醫師的廣泛關注。腹腔鏡手術于20世紀80年代問世，帶來了微創手術革命，發展至今其療效得到了廣大患者和醫師的肯定[12]。相對于傳統開腹手術，腹腔鏡手術具有切口小、視野清晰、術后機體恢復快、傷口美觀等優點。目前，腹腔鏡手術已成為婦科腫瘤手術中使用率最高的一種[13]。隨著微創技術的日益成熟、醫療器械的不斷改進以及醫療理念的提升，越來越多患者追求術后傷口美觀。因此國內外醫師致力于尋找一種相對于傳統腹腔鏡手術更完美的微創手術。經過不斷努力，終于實現了SILS，只需在患者臍部做一個單切口，所有手術器械操作均通過此通道完成，無需在腹部多做其他切口，這種新型手術方式得到了臨床醫師的青睞[14-15]。關于SILS治療婦科惡性腫瘤在國內外均有報道。

2011年中國首次在子宮內膜癌分期手術中實施了SILS，并獲得了與傳統腹腔鏡手術相似的臨床效果，初步說明SILS可以完成子宮內膜癌分期手術[16]。但是由于案例有限，還需進一步加大樣本量評估其療效和安全性。

許玉泉[17]的研究表明，與傳統腹腔鏡手術相比，子宮內膜癌分期手術中行SILS會明顯縮短患者的住院時間，但是手術時間差別不大。宮慧玲[18]的研究發現，SILS在治療婦科良性腫瘤過程中手術時間明顯長于傳統腹腔鏡手術。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間長于對照組，術后排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中出血量、盆腔淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明SILS會使患者的手術時間延長，但對于患者康復來說是有利的。與其他相關文獻報道的結果存在異同點，分析其原因可能是SILS作為一種新型技術對于醫師操作技術的要求較高，由于所有手術器械在同一個通道內進行操作，空間較為擁擠且器械之間可能出現同軸干擾，對器械要求也較高，因此手術時間相應延長。隨著醫師熟練度的增加，其手術時間也許可以縮短至與傳統腹腔鏡手術一樣。醫院設施、手術操作者經驗都會造成手術時間不同。患者出院時間由術后排氣時間、傷口愈合程度、術后體溫恢復情況等因素共同決定，觀察組患者的術后排氣時間較短，體溫恢復較快，因此觀察組患者的住院時間短于對照組。本研究結果顯示，觀察組患者的傷口美容滿意度明顯優于對照組，說明SILS能更好地滿足子宮內膜癌患者對術后傷口美觀的要求，與Cai等[19]研究結果一致，其原因可能是SILS在患者臍部做單一切口，首先切口數量少于傳統腹腔鏡手術，其次傷口位于臍部，臍部皮膚褶皺可以很好地隱藏傷口。發熱是術后常見癥狀，本研究比較兩組患者的術后發熱情況，結果顯示，術后48 h，兩組患者的發熱率均低于本組術后24 h，且觀察組患者的發熱率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明SILS對患者術后體溫恢復更加有利，與董春林等[20]研究結果有相似之處。魏偉[21]的研究發現，SILS可以減輕良性卵巢腫瘤患者的術后疼痛。本研究比較兩組患者的疼痛程度，結果發現，術后24 h，觀察組患者的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后48 h，兩組患者的VAS評分均低于本組術后24 h，且觀察組患者的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明在子宮內膜癌分期手術中SILS與傳統腹腔鏡手術相比可以降低疼痛程度。究其原因可能與SILS切口小、減少了對腹壁的創傷有關。本研究的多因素Logistic回歸分析發現，年齡、文化程度、分化程度、FIGO分期均是子宮內膜癌患者手術療效的獨立影響因素（P＜0.05）。

綜上所述，在子宮內膜癌分期手術中，SILS可以縮短患者的術后排氣時間、住院時間，降低術后疼痛，提高傷口美容滿意度且有利于患者術后體溫恢復。