急性主動脈夾層保守治療院內死亡危險因素分析及預測模型的構建*

肖子亞 王新艷 耿加興 張亞斌 高磊 師猛 李勇

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是嚴重的主動脈疾患，是由各種原因引起的主動脈壁內膜破裂，血液通過內膜破口處進入主動脈中層，形成真假兩腔并存的病變[1]，以起病急、進展快、發病后死亡率高為特點[2]，如果不進行及時有效的救治，每小時死亡率高達1%～2%[3]。主動脈夾層最有效的治療方式是外科手術或介入治療，但仍有部分患者由于各種原因進行了藥物保守治療。本研究對87 例藥物保守治療的AAD 患者的臨床特征進行了回顧性分析，探討其預后相關影響因素，為臨床提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 收集2019 年1 月-2020 年12 月濟寧醫學院附屬醫院經主動脈CTA 確診的87 例藥物保守治療的AAD 患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：首次診斷AAD；發病來診時仍在急性期（≤14 d）；未行外科手術或介入治療；病例資料完善。排除標準：年齡≤18 歲；妊娠期婦女；合并嚴重肝腎功能不全。本研究獲得了濟寧醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 根據患者住院期間是否死亡分為存活組和死亡組，收集兩組臨床資料，包括性別、年齡、Stanford 分型、Debakey 分型、高血壓病史、糖尿病病史、馬凡/外傷/梅毒病史、入院生命體征，實驗室指標首次測定值：肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、D-二聚體（D-dimer）、腦利鈉肽（BNP）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），主動脈CTA 表現：有無內膜破口、有無血栓、有無外壁鈣化、竇部是否受累、累及分支血管數量、假腔范圍[將主動脈根據重要分支血管分為4 個段，升主動脈到主動脈弓段（①段受累）、主動脈弓到腹腔干段（②段受累）、腹腔干到腎動脈段（③段受累）、腎動脈到髂動脈段（④段受累），以上分段受累=1，未受累=0，總范圍按累計段數賦值]，心臟彩超表現：主動脈瓣有無累及、主動脈瓣反流程度（無=0，輕度=1，中度=2，重度=3），左室射血分數（LVEF）值，升主動脈直徑，有無心包積液。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t 檢驗；非正態分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；根據兩組間單因素分析的結果，將差異有統計學意義的研究因素進一步行多因素logistic 回歸分析，采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法（Forward：LR 法），最后一步是最終篩選進入模型的變量和其參數，最終進入模型的是有統計學意義；建立死亡風險預測模型，采用Homser-Lemeshow 進行擬合優度檢驗，繪制受試者工作特征曲線（ROC）對該模型預測AAD 患者發生院內死亡風險的性能進行評價。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床特征 本組87 例AAD 患者，Stanford分型，A 型34 例（39.08%），B 型53 例（60.92%）；根據Debakey 分型，Ⅰ型32 例（36.78%），Ⅱ型2 例（2.30%），Ⅲ型53 例（60.92%）。本組院內死亡共38 例，死亡率43.69%。按照住院期間是否死亡分為存活組和死亡組，兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、馬凡/外傷/梅毒史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本臨床特征比較

2.2 AAD 患者保守治療院內死亡危險因素的單因素分析 將死亡組和存活組入院生命體征、實驗室指標首次測定值、主動脈CTA 表現、心臟彩超表現進行單因素分析，死亡組WBC、PT、有內膜破口、竇部受累、累及分支血管數量、假腔范圍、升主動脈到主動脈弓段（即①段）受累、主動脈瓣受累、主動脈瓣反流程度、升主動脈直徑、有心包積液例數明顯高于存活組，入院收縮壓和舒張壓（較多患者入院休克）、PLT 明顯低于存活組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2～5。

表2 兩組入院生命體征比較

表3 兩組實驗室指標首次測定值比較

表3 （續）

表3 （續）

表3 （續）

表4 兩組主動脈CTA檢查結果比較

表4 （續）

表5 兩組心臟彩超檢查結果比較

2.3 AAD 患者保守治療院內死亡危險因素的多因素分析 將上述單因素分析有統計學意義的14 項研究指標進行賦值，見表6。采用logistic 回歸的向前逐步回歸法（Forward LR）對變量進行篩選，建立二分類logistic 回歸模型，結果顯示，累及分支血管數量、假腔范圍、①段受累均是AAD 患者保守治療院內死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表7。得到預測模型公式：logP=-6.698+0.749×累及分支血管數量+1.437×假腔范圍+2.748×升主動脈到主動脈弓段受累。采用Homser-Lemeshow 進行擬合優度檢驗，結果顯示χ2=2.325，P=0.940，表明該模型可以很好的擬合。

表6 AAD患者保守治療院內死亡危險因素的賦值情況

表7 AAD患者保守治療住院期間死亡風險的多因素logistic回歸分析

2.4 ROC 曲線分析 根據logistic 回歸模型，得到預測概率，繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.924，95%CI（0.863，0.984），P＜0.01，敏感度為76.92%，特異度為90.70%，見圖1。

圖1 模型預測AAD保守治療患者院內死亡的ROC曲線圖

3 討論

AAD 是公認的外科急危重癥，發病率有逐年上升的趨勢[4-5]，且漏診誤診率高[6]，如果治療延誤死亡率將會明顯升高。隨著醫療水平的提高，對于AAD 患者的治療也有了相當大的進展。大量研究表明，手術或介入治療是治療AAD 最直接有效的手段[7-8]，但仍有較多患者因為各種原因無法進行手術治療。主動脈夾層發病的危險因素較多[9-11]，盡早估測患者預后，明確相關危險因素有很大的臨床意義[12]。本研究共納入87 例藥物保守治療的AAD患者，院內死亡人數共38 例，死亡率達43.69%，死亡組和存活組基本臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本組病例根據患者的臨床資料，通過單因素及多因素logistic 回歸分析，對14 個可疑研究因素進行評價，發現累及分支血管數量、假腔范圍、升主動脈到主動脈弓段受累均是AAD 患者保守治療院內死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。

AAD 患者發生夾層病變時，血流通過主動脈血管長軸方向擴展，向遠端撕裂，可直接延伸至主動脈的各個重要分支血管，影響分支血管向對應的器官、肢體供血，嚴重時可導致嚴重的腦、內臟、腎、脊髓和四肢缺血，甚至壞死[13]。研究表明，臟器低灌注綜合征是預測急性主動脈夾層患者病死率的重要危險因素[14-16]。本研究統計分析也提示，夾層累及的分支血管數量是藥物保守治療的AAD 患者獨立危險因素，累及分支血管數目越多，受影響的器官越多，預后越差，保守治療難以解決受累分支血管的血供問題，因此，有手術條件的分支血管受累患者，依然推薦盡早行手術治療。

筆者既往的研究也發現，通過多層螺旋CTA 影像學能判斷AAD 患者夾層撕裂的嚴重程度，AAD患者假腔撕裂范圍越大，病情越重，預后越差[17]。本研究結果與既往研究一致。對于藥物保守治療的AAD 患者，假腔撕裂的問題沒有得到根本解決，如果血壓控制不穩，假腔撕裂范圍可能逐漸增大，受累的部位也會越多，造成主動脈縱隔血腫，心包腔、胸腔積液或積血等，甚至可能影響分支血管血供，可出現腦缺血、腦梗死、腸缺血壞死、腎衰竭、肢體缺血壞死等嚴重并發癥，危及患者生命。

主動脈夾層根據升主動脈是否受累分為A、B兩種類型。本組病例研究表明，升主動脈到主動脈弓段受累是AAD 患者保守治療院內死亡的獨立危險因素，也就是說，保守治療的患者A 型死亡風險要高于B 型。夾層累及升主動脈，血腫范圍可進一步擴大，有發生心包填塞的風險，Stanford A 型患者病情兇險，并發心包積液、心力衰竭和意識障礙的發生率和死亡率均較Stanford B 型患者為高[18]。手術封閉撕裂的破口是最有效的治療方法[19-20]。研究表明，對于A 型患者，接受手術治療的住院死亡率明顯低于接受保守治療的患者，A 型夾層患者比B型夾層患者的預后差，這與文獻[21]研究結果一致。因此，對于升主動脈到主動脈弓段受累的患者，保守治療預后差。

本研究對AAD 患者保守治療的臨床資料進行總結，分析院內死亡危險因素，建立了AAD 患者院內死亡風險預測模型，ROC 曲線分析表示，此模型有較好的敏感度（76.92%）及特異度（90.70%），有利于臨床醫生盡早地判斷患者預后，對于高死亡風險患者，臨床醫師應采取更為積極主動的治療決策，及時評估患者的疾病進展，以減少患者的死亡風險。然而，本研究也存在回顧性分析的局限性，且樣本量較小，為AAD 患者構建更準確的死亡風險預測模型，需要進一步擴大樣本，多個醫療中心共同研究。