超聲引導下改良型中等長度導管在晚期惡性腫瘤患者中的應用效果*

張美蘭

隨著生活水平的提高和社會的發展，惡性腫瘤晚期的患者也越來越多，并以老年患者為主要患病群體[1]。近年來，姑息治療的應用逐漸被人們接受，并在晚期腫瘤患者的治療中起到關鍵作用。由于患者需要接受長期的靜脈輸液治療，而老年患者可選的靜脈有限，護理人員應盡量選擇一種既能減少血管刺激和患者痛苦，又操作簡便快捷的靜脈輸液技術。外周靜脈中等長度導管（midline catheters），簡稱中等長度導管（midlin），是一種新興的外周靜脈置管輸液工具，可減少藥物對血管的刺激，在很大程度上減輕患者反復穿刺的痛苦，也有利于減輕患者經濟負擔[2]。與外周穿刺或深靜脈中心靜脈導管、輸液港相比，使用中等長度導管具有操作簡單、安全可靠、并發癥少等優勢，是目前臨床上推廣的適宜新技術。近年來，隨著人們對常規中等長度導管的臨床應用的經驗不斷積累，又推出了改良型中等長度導管，使導管尖端延伸到達鎖骨下靜脈，置管深度更為合理，并發癥更少，具有安全、適應證比傳統的中長導管更廣的突出優勢。本研究著重探討超聲引導下改良型中等長度導管在晚期惡性腫瘤患者中的應用效果，將進一步優化導管的穿刺置管方法，避免穿刺不當引發的氣胸、血胸等并發癥的發生，從而減輕患者穿刺置管的痛苦，也減少護理人員的工作量[3-4]。本研究選擇撫州市第一人民醫院接受姑息治療的晚期惡性腫瘤患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和研究組。對照組采用PICC 置管，研究組采用超聲引導下改良型中等長度導管。比較兩組患者置管并發癥、滿意度及導管費用支出。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年2 月-2021 年3 月接受姑息治療的80 例晚期惡性腫瘤患者為研究對象。納入標準：（1）所有患者經影像學及病理檢查均確診為晚期惡性腫瘤；（2）預計生存期3 個月以上；（3）失去手術及放化療的機會；（4）自愿參與本次研究。排除標準：（1）相關藥物過敏史；（2）治療依從性差；（3）中途退出者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，每組40 例。該研究已經醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用超聲引導下PICC 置管：采用一次性PICC 導管，患者取平臥位，置管手臂外展90°，超聲評估兩側手臂血管情況，首選貴要靜脈，其次為肱靜脈，末選頭靜脈。選擇導管與血管占比≤45%。消毒穿刺側整只手臂，建立最大化無菌屏障，在B 超下再次確定位置及血管情況，局部浸潤麻醉，穿刺進針，送入導絲約30 cm，松開壓脈帶，將內置擴張器的穿刺鞘延導絲通過穿刺點置入血管，緩慢撤出擴張器及導絲，同時按壓穿刺點上方血管5～6 cm 處，緩慢送入PICC 導管，行心電定位后裁剪導管，導管均外露5 cm。撕除穿刺鞘將外露導管送至預定位置，拔除導絲，抽回血。無張力貼膜，使用彈力繃帶進行加壓止血，6 h 后根據患者出血情況予以拆除。向患者及家屬交代注意事項。導管固定后，在X線下進行定位。

1.2.2 研究組 采用超聲引導下改良型中等長度導管：首選患者右側肘上靜脈，用B 超機探頭查看靜脈情況，查看靜脈深度、直徑、走形、靜脈彈性，首選貴要靜脈，其次為肱靜脈，末選頭靜脈。選擇導管與血管占比≤45%。消毒穿刺側手臂，建立最大化無菌屏障，在B 超下再次確定位置及血管情況，局部浸潤麻醉，穿刺進針，送入導絲約15 cm，松開壓脈帶，分離導針支架與穿刺針，將穿刺針放置與皮膚呈10°緩慢送入導絲，拔除穿刺針。將內置擴張器的穿刺鞘延導絲通過穿刺點置入血管，緩慢撤出擴張器及導絲，同時按壓穿刺點上方血管約5 cm 處，緩慢送入改良型中長導管，導管均外露3 cm。撕除穿刺鞘將外露導管送至預定位置，拔除導絲，抽回血。送管完成后用B 超探頭查看頸內靜脈、鎖骨下靜脈，判斷導管有無異位。無張力貼膜，使用彈力繃帶進行加壓止血，6 h 后根據患者出血情況予以拆除。向患者及家屬交代注意事項。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組患者置管并發癥、滿意度及導管費用支出。（1）置管并發癥：導管相關感染（包括出口部位感染及導管相關血流感染）、意外拔管、堵管、滲血、導管相關靜脈血栓。（2）患者滿意度。根據醫院自行設計的護理滿意度調查問卷進行評價，共10 個條目，包括置管費用、維護費用、舒適度、方便程度、健康教育、置管一次成功率等，每個條目0～10 分，總分100 分，90 分以上為滿意。（3）導管費用支出：包括置管總費用（導管置管耗材+導管維護費用）和導管平均每天維護費用（導管留置期間更換敷料次數×單次更換敷料費用/導管留置天數）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組40 例，男25 例，女15 例；年齡35～82 歲，平均（66.85±7.98）歲；其中肺癌患者11 例，胃癌患者11 例，腸癌患者7 例，淋巴瘤及前列腺癌患者各2 例，肝癌、腦膠質瘤、子宮頸癌、食管癌、鼻咽癌、神經內分泌瘤、乳癌患者各1 例。研究組40 例，男19 例，女21 例；年齡38～84 歲，平均（64.53±7.64）歲；其中肺癌患者13 例，胃癌患者7 例，腸癌、胰腺癌患者各4 例，肝癌、腦膠質瘤各3 例，乳腺癌2 例，前列腺癌、子宮頸癌、鼻咽癌、胸腺瘤患者各1 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組置管并發癥發生情況比較 對照組靜脈血栓、導管相關感染和滲血的發生率均高于研究組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組意外拔管、導管堵塞發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組置管并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組護理滿意度比較 研究組護理滿意度為95.00%，高于對照組的75.00%，差異有統計學意義（χ2=6.275，P=0.012），見表2。

表2 兩組滿意度比較

2.4 兩組患者導管費用支出情況比較 研究組患者置管總費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的導管平均每天維護費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者導管費用支出情況比較[元，（）]

表3 兩組患者導管費用支出情況比較[元，（）]

3 討論

近幾年來，惡性腫瘤的發病率不斷上升，已經成為威脅人類生命和健康的重大疾病。許多腫瘤的隱匿性發病率很高，部分患者已確診晚期，失去根治的機會。對晚期腫瘤患者，往往采取緩和療法[5-6]。癌癥晚期患者免疫力低下，而放化療毒副作用大，患者耐受度低。減少毒副作用，提高生活質量已成為臨床研究的熱點。由于體表上沒有可見靜脈或無法觸及靜脈，在建立靜脈通路上有困難的患者，反復穿刺外周靜脈，不僅增加了患者的痛苦，影響輸液安全，還會增加家庭焦慮，激化護患沖突，進一步阻礙治療進程[7-8]。

靜脈輸液是一種常用且有效的臨床治療手段。患者在接受輸液治療時，不但輸液風險客觀存在，同時還可能導致患者血管損傷，不僅給患者帶來不必要的痛苦，影響治療，還會增加醫療費用[9-11]。近年來護士在執行靜脈輸液時不僅追求一針見血，各種原因對靜脈穿刺所致的血管損傷越來越被同仁們重視。對于接受姑息治療的晚期惡性腫瘤患者而言，患者需要接受長期的靜脈輸液治療，不僅要考慮藥物毒性對血管的刺激性，還要考慮患者可選的靜脈有限，加強對靜脈通路的護理管理尤為重要[12-13]。

近年來，隨著B 超引導穿刺技術的不斷完善，超聲引導下改良型中等長度導管穿刺置管方法開始受到人們的關注[14-15]。本文著重探討超聲引導下改良型中等長度導管在晚期惡性腫瘤患者中的應用效果。通過本次課題研究，將進一步明確超聲引導下改良型中等長度導管穿刺置管的作用價值。目前，國內已有關于改良型中等長度導管應用的研究報道，相關研究報道涉及在晚期腫瘤患者中的應用，也涉及超聲引導，但未涉及超聲引導下改良型中等長度導管在晚期惡性腫瘤患者中的應用。本文研究超聲引導下改良型中等長度導管在晚期惡性腫瘤患者中的應用效果，進一步優化導管的穿刺置管方法，避免穿刺不當引發的氣胸、血胸等并發癥的發生，從而減輕患者穿刺置管的痛苦，減少護理人員的工作量[16-18]。

本研究結果顯示，對照組靜脈血栓、導管相關感染和滲血的發生率均高于研究組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組意外拔管、導管堵塞發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。可見，在晚期惡性腫瘤患者中應用超聲引導下改良型中等長度導管，極大程度地減少了導管相關感染、靜脈血栓、滲血等并發癥的發生。改良型中等長度導管輸注增加了導管插入患者鎖骨下靜脈的深度，從而拓展了藥物使用的適應證。同時，在直視下穿刺時，與中心靜脈導管比較，可避免盲目穿刺造成血胸、氣胸等并發癥。

研究組置管總費用要明顯比對照組低（P＜0.05）。兩組的導管平均每天維護費用無顯著差異（P＞0.05），這是因為，和PICC 相比，PICC 置管費除了導管費用和置管費、超聲引導費用，還需要心電定位費以及X 線定位費用，而中長導管置管費只需要導管費用和置管費、超聲引導費用。PICC 因為發生導管相關感染和滲血的情況較多，維護頻率稍高一點。可見，超聲引導下改良型中等長度導管穿刺后無需X光定位導管，降低了醫療費用，同時，因并發癥少，維護費用也更低。

研究組滿意度要明顯比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。相較于傳統深靜脈穿刺技術，超聲引導下改良型中等長度導管置入創傷小、插管速度快、并發癥少。該方法與 PICC 相比，具有操作簡單、并發癥少、經濟實用、不需要 X 線定位、經濟成本低等優點，因此也獲得了患者的認可和提高了患者的滿意度。

綜上所述，超聲引導下改良型中等長度導管在晚期惡性腫瘤患者中的應用效果確切，可減少并發癥的發生，減少置管費用，提高患者的滿意度，值得推廣。