骨填充網袋椎體成形術與PVP對骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效對比*

蘆懷旺 劉彬 胡鵬 田霖 孫兆忠 耿曉鵬 張玉紅

隨著全球人口的日益老齡化，骨質疏松性推體壓縮性骨折（OVCF）已成為一個嚴重的醫學問題[1]，OVCF 常導致患者腰背部頑固性疼痛、椎體畸形、功能殘疾、生活質量下降、鄰近的脊柱骨折和死亡率增加。OVCF 已經成為一種越來越嚴重的全球性健康問題，這將明顯增加社會和家庭的經濟負擔[2]。因此，迫切需要來尋找一種治療OVCF 和控制骨質疏松癥進展的方法[3-4]。目前，Vesselplasty 和PVP 是被廣泛應用于治療OVCF 的兩種微創手術方法。據黃震等[5]觀察發現，PVP 患者約有24%發生骨水泥滲漏，當椎體后壁破裂時，骨水泥有進入椎管損傷脊髓和神經的風險；當滲漏到靜脈時有引起肺栓塞甚至死亡的危險。而Vesse-X 編制囊袋技術，可以降低骨水泥滲透率，提高手術的安全性[6-7]。本研究應用Vesselplasty 治療老年人OVCF，并與PVP 的療效進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2020 年3 月濱州醫學院附屬醫院脊柱外科56 例OVCF 患者作為研究對象。納入標準：（1）雙能X 線測定椎體骨密度，T 值＜-2.5 SD。（2）胸腰部疼痛，無脊髓或神經受壓癥狀。（3）影像學提示椎體有壓縮骨折且無椎弓根病變。（4）隨訪時間為2 年及以上。排除標準：（1）脊髓神經受壓迫需要接受截骨內固定治療者。（2）合并嚴重心肺肝腎腦等疾病，無法耐受手術者。（3）存在椎體感染。根據手術方式將其分為Vesselplasty 組與PVP 組，每組28 例。本研究已得到納入對象的同意，且獲得濱州醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 Vesselplasty 組：患者取俯臥位，碘酊、酒精消毒三遍，鋪巾。透視定位責任椎體椎弓根外上方，于對應部位行利多卡因局部浸潤麻醉。透視下用穿刺針經責任椎體單側椎弓根外上方進入椎體前方中央。置入擴張器擴張責任椎體，透視見椎體復位滿意后，抽出穿刺針內芯，置入網袋（骨填充網袋，型號GT-0325，山東冠龍），并于責任椎體順利打入適量骨水泥。透視見椎體后凸成形復位滿意，骨水泥位于椎體前方2/3 及周圍，位置良好，無外漏。無菌敷料包扎。術中影像資料見圖1。PVP 組：患者取俯臥位，碘酊、酒精消毒三遍，鋪巾。透視定位責任椎體椎弓根外上方，于對應部位行利多卡因局部浸潤麻醉。置入穿刺針，透視下針尖定位于責任椎體根弓根正位投影外上象限，經單側椎弓根外上方進入椎體，在穿刺過程中根據透視影像不斷調整進針的深度及方向（避免損傷椎管），透視側位顯示進針至椎體前方1/3，透視正位顯示穿刺針位于椎體中央，抽出穿刺針內芯，多次透視下逐步灌注骨水泥，透視確認骨水泥填充于椎體前方2/3 及周圍區域，成形滿意，椎管及椎體周圍無外漏，拔出穿刺套管，無菌敷料包扎。

圖1 Vesselplasty組網袋內填充骨水泥

兩組患者術后當天下床進行腰部及下肢功能鍛煉，給予規范的抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標與評價標準 兩組出院后均隨訪2 年及以上。（1）比較兩組圍手術期相關指標。手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量、住院時間、治療費用。（2）比較兩組術前和術后3 個月、1年、2 年的生活質量。采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估，主要包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站位、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的情況，每個問題6 個選項，每個問題最高得分為5 分，得分越低，生存質量越好。（3）比較兩組術前和術后3 個月、1 年、2 年的疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，評分范圍為0～10 分，分數越高疼痛越嚴重[8]。（4）通過測量胸腰椎矢狀位X 線片比較兩組術前和術后3 個月、1 年、2 年的傷椎前緣高度（anterior vertebral height，AVH）及Cobb 角。（5）記錄兩組術后骨水泥滲漏情況。（6）比較兩組臨床療效。顯效：AVH 及Cobb 角得到一定改善，疼痛不明顯，生活功能基本不受限；有效：骨折實現愈合，AVH及Cobb 角得到明顯改善，無明顯疼痛，生活功能恢復正常；無效：不達上述指標，臨床癥狀仍存在或惡化。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 Vesselplasty 組男6 例，女22 例；平均年齡（68.9±6.0）歲；平均病程（5.3±2.7）d；傷椎分布：胸椎15 例，腰椎13 例。PVP 組男7 例，女21 例；平均年齡（69.8±7.5）歲；平均病程（5.0±2.5）d；傷椎分布：胸椎16 例，腰椎12 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期相關指標比較 兩組手術時間、術中透視次數、出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；Vesselplasty 組術中骨水泥注入量與治療費用均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 兩組術前和術后3 個月、1 年、2 年VAS 評分、ODI 比較 兩組術前、術后3 個月、1 年、2 年VAS評分、ODI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。Vesselplasty 組術后3 個月、1 年、2 年VAS 評分均低 于 術 前（t=65.727、57.194、20.512，P＜0.001），術后3 個月、1 年、2 年ODI 均低于術前（t=53.524、50.374、42.292，P＜0.001）；PVP 組術后3 個月、1 年、2 年VAS 評分均低于術前（t=30.058、20.636、11.050，P＜0.001），術后3 個月、1 年、2 年ODI 均低于術前（t=50.276、49.000、42.549，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組術前和術后3個月、1年、2年VAS評分、ODI比較[分，（）]

表2 兩組術前和術后3個月、1年、2年VAS評分、ODI比較[分，（）]

2.4 兩組術前和術后3 個月、1 年、2 年AVH、Cobb 角比較 Vesselplasty 組術后3 個 月、1 年、2 年Cobb角均低于術前（t=131.274、108.934、79.218，P＜0.001），術后3個月、1年、2年AVH 均高于術前（t=-12.138、-10.504、-4.542，P＜0.001）。PVP 組術后3 個月、1 年、2 年Cobb 角均低于術前（t=22.045、19.322、11.724，P＜0.001），術后3 個月AVH 高于術前，而術后2 年低于術前（t=-5.680、6.481，P＜0.001），術后1 年AVH 與術前比較，差異無統計學意義（t=-1.549，P=0.133）。術前兩組AVH、Cobb 角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。Vesselplasty 組術后3 個月、1 年、2 年Cobb 角均低于PVP 組，AVH 均高于PVP 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前和術后3個月、1年、2年Cobb角、AVH比較（）

表3 兩組術前和術后3個月、1年、2年Cobb角、AVH比較（）

2.5 兩組術后骨水泥滲漏情況 Vesselplasty 組術后未發現骨水泥滲漏，而PVP 出現6 例骨水泥滲漏，滲漏率為21.4%（6/28）；PVP 組術后骨水泥滲漏率高于Vesselplasty 組，差異有統計學意義（P=0.023）。典型病例影像學資料見圖2、3。

圖2 Vesselplasty組典型病例影像學資料

圖3 PVP組典型病例影像學資料

2.6 兩組臨床療效比較 Vesselplasty 組總有效率為96.4%，稍高于對照組的92.9%，但差異無統計學意義（χ2=0.352，P＞0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

我國每年有70 萬患者發生OVCF，大多數為絕經期后婦女及60 歲以上的老年人[9]。很多研究證實骨質疏松與絕經后的婦女雌激素銳減有關，80%的圍絕經期的婦女激素分泌系統發生紊亂，女性激素水平驟降，大量骨質短期內丟失，進而導致骨質疏松，女性OVCF 明顯多于男性[10]。隨著年齡的增長，胸腰椎逐漸發生退變，生理曲度逐步喪失，生物力學傳導發生改變，使得相鄰椎體間的碰撞和直接接觸的概率增加，當椎體傳導的力量超出椎體承受范圍后，就容易發生椎體的壓縮性骨折。

本研究發現，Vesselplasty 組及PVP 組術后均能夠顯著減輕患者疼痛，生活質量明顯改善。Vesselplasty 可有效治療脊柱OVCF 引起的疼痛，使傷椎高度及后凸畸形得到改善，提高患者生活質量[11-12]。術后疼痛緩解的可能原因有：（1）骨水泥在注入的過程中，逐漸擴散、凝固，固定了椎體內微骨折，穩定了椎體及周圍小關節，使傷椎及小關節活動對神經末梢的刺激減少[13]。（2）骨水泥凝固時釋放大量的熱量，加上骨水泥自身的毒性作用損傷及殺死了周圍神經末梢[14]。（3）Vesselplasty及PVP 術后，患者傷椎高度、Cobb 角均得到一定的恢復，生物力學得到改善。雖然兩種手術均可以顯著減少患者疼痛，提高生活質量，但本研究發現Vesselplasty 組在改善AVH、Cobb 角及控制骨水泥滲漏方面要優于PVP 組，但2 年末次隨訪時椎體前緣高度呈降低趨勢，后凸畸形逐漸惡化，考慮與年齡增加和骨質疏松基礎病變加重有關，與文獻[11，15]結果相似。文獻[16-17]證實了Vesselplasty 在改善椎體高度、后凸畸形、減少骨水泥滲漏等方面，臨床療效確切。這主要是由于Vesselplasty 組的Vessel-X網袋填充器是一種網袋狀結構，大部分骨水泥可被其包裹；并且可允許少量骨水泥滲漏到網狀結構之外形成骨刺充分與骨質接觸、耦連，通過“洋蔥效應”“狼牙棒效應”很好地控制了骨水泥的分布范圍，減少了骨水泥滲漏，使手術安全可靠[18]。而PVP 是直接將骨水泥高壓注射入椎體內，無法控制骨水泥的分布區域，因而滲漏率較高。Vesselplasty 組由于使用了擴張器對傷椎進行不同方向的擴張，所以椎體前緣高度及骨水泥注入量優于PVP 組。兩者在手術時間、住院時間、透視次數及出血量方面無明顯差異，但是Vesselplasty 組治療費用要高于PVP 組，因此在臨床上應用有所受限。但對于骨折累及椎管、椎體周壁的OVCF 患者，直接向傷椎內注入骨水泥會使骨水泥滲入椎管內造成嚴重的后果，甚至截癱，被視為PVP 的禁忌證[19]。Vesselplasty 能很好地控制骨水泥的分布范圍來減少骨水泥的滲漏，可以應用于骨折累及椎管、椎體周壁的OVCF 患者。

有學者提出超過50%以上的PVP 并發癥與骨水泥滲漏相關，減少骨水泥滲漏具有重要的臨床意義[20]。精準的個體化穿刺技術，把握好骨水泥注入時機、注入速度、注入量，全程在透視下進行，可以減少骨水泥滲透發生率[21]。近年來，Sun 等[22]制備的PMMA/CS（硅酸鹽生物陶瓷復合水泥）混雜水泥，具有優異的機械強度，可注射性，溫和固化溫度，生物相容性，生物活性和生物降解性，并能顯著促進注射后6 個月缺損區新生骨的形成，這種骨水泥的臨床應用有可能會降低骨水泥滲漏率。

綜上所述，Vesselplasty 及PVP 對OVCF 均有較好的臨床療效，而Vesselplasty 能較好地恢復椎體高度，改善Cobb 角，減少骨水泥滲漏，提高手術安全性。由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，需要進一步進行大樣本量長期隨訪的前瞻性對照實驗研究。