滋陰養血方聯合針刺治療特發性血小板減少性紫癜肝腎陰虛證41例

姜文儀 余丹 于存國

特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是免疫介導的骨髓巨噬細胞發育障礙及血小板過度破壞、生成不足引起的出血性病變,主要臨床特征為內臟出血及廣泛皮膚黏膜出血[1]。現代中醫根據ITP的臨床特征將其歸為“紫癜病”的病癥范疇,與風、毒、熱、濕等邪毒密切相關,主要病因包括熱、火、虛、瘀等,病機特點以虛實夾雜為主,臨床治療原則以止血、補血、寧血、祛瘀為主[2]?！饵S帝內經》中所述,腎生骨髓,水生木,肝腎二臟密切相關,腎精充足則生骨髓,以生養肝臟,水木相生,肝腎精血互資互化,共同調控機體氣血津液[3]。筆者認為該病的根本病機為肝腎陰虛,飲食不節、七情內郁等導致濕熱蘊結,或外感風熱毒邪,肝血失藏,氣血失和,血溢脈外,導致該病的發生[4]。為提高ITP的治療效果,本研究擬在常規治療基礎上,運用滋陰養血方聯合針刺治療,以期獲得理想療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年7月～2023年3月在秦皇島市海港醫院就診的89例ITP肝腎陰虛證患者,參考隨機數字表法分為治療組45例和對照組44例。治療組41例患者(脫落4例,1例未按醫囑服藥,2例失訪,1例主動要求退出),男性15例,女性26例;病程1～8年,平均(4.37±1.41)年。對照組41例患者(脫落3例,2例新增其他疾患,1例失訪),男性17例,女性24例;病程1～7年,平均(4.01±1.32)年。兩組的資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過秦皇島市海港醫院倫理委員會批準(批準號:20050401D)。

1.2 納入標準

(1)滿足ITP的診斷標準[5];(2)滿足肝腎陰虛證的診斷標準[6],包括紫癜、皮膚有瘀斑、頭暈目眩、五心煩熱、腰膝酸軟、失眠、納差、口干、舌淡苔白,脈弦細;(3)患者閱讀和簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)近期行脾切除術;(2)易過敏體質;(3)機體重要器官嚴重功能不全;(4)不接受中藥、針刺治療;(5)其他內分泌系統、免疫系統病變;(6)其他部位隱匿性出血或活動性出血;(7)近1個月服藥糖皮質激素、丙種球蛋白等藥物影響療效判定;(8)精神異?；蚣不?。

1.4 脫落標準

(1)失訪;(2)各種原因主動要求退出;(3)未按醫囑服藥;(4)新增其他疾患或服藥其他藥物。

1.5 分組與治療

對照組:給予西醫常規治療,口服潑尼松片(浙江仙琚制藥有限公司,5 mg/片,生產批號:20200516、20210308、20220204),每日1次,劑量為每天0.5 mg/kg;口服環孢菌素A膠囊(華北制藥有限公司,25 mg/粒,生產批號:20200611、20210403、20220301),每日1次,每次5 mg/(kg·天)。共治療12周。

治療組:在對照組基礎上,給予滋陰養血方聯合針刺治療,滋陰養血方組成:熟地黃15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、仙鶴草15 g、牛膝15 g、補骨脂15 g、黨參15 g、菟絲子15 g、龜板先煎20 g、地棯30 g、鹿角膠6 g,每日一劑,由煎藥房統一煎制,每劑煎制300 mL的藥液,平均分裝成2袋,每日早晚各口服1次。選取三陰交、氣海、關元、命門、足三里、血海為主穴,膈俞斜刺0.6～1.0寸,命門斜刺0.6～1.0寸,其余腧穴直刺1.0～1.5寸,行重按輕提補法,以患者酸脹感為度,患者得氣后留針30分鐘,每周治療3次,共治療12周。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效判定 在就診時(治療前)和治療12周后的第2天(治療后),由同一位主治醫師對肝腎陰虛證患者(紫癜、皮膚有瘀斑、頭暈目眩、五心煩熱、腰膝酸軟、失眠、納差、口干)進行量化分級評分[6],分值按四級法分為0～3分,各癥狀評分總和為證候積分,療效標準分為:(1)完全控制,出血消失,癥狀都消退,血小板計數(platelet count,PLT)不低于100×109/L,證候積分減少不低于95%;(2)基本控制,出血、癥狀均消失,PLT不低于70×109/L,證候積分減少不低于70%;(3)有效,出血、癥狀明顯減輕,PLT不低于50×109/L,證候積分減少不低于30%;(4)無效,出血、癥狀無改變,PLT低于50×109/L,證候積分減少低于30%;總有效率為完全控制、基本控制、有效的占比總和。

1.6.2 癥狀消失時間 從就診開始,隨訪記錄患者紫癜、出血兩個主要癥狀的消失時間,建立電話或微信的聯系方式,由患者自我觀察癥狀的變化情況,發現癥狀完全消失后,及時告知同一主治醫師,由主治醫師記錄患者的癥狀消失時間。

1.6.3 血液指標 在治療前后,患者在我院的檢驗科進行靜脈血采集,在全自動血液分析儀(特康TEK8550型)測定血液中PLT、血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)的水平;經離心處理保留上層血漿,在全自動酶標儀(優云譜YP-96A型)上采用酶聯免疫法檢測血漿中血小板相關抗體A(platelet-associated antibody A,PAIgA)、血小板相關抗體M(platelet-associated antibody M,PAIgM)的水平;運用酶聯免疫法測定白介素17(interleukin 17,IL-17)、白介素3(interleukin 3,IL-3)、干擾素γ(interferon γ,IFN-γ)的水平,試劑盒由上海一研生物公司生產。

1.6.4 生活質量 選用諾丁漢健康量表(nottinghamhealth profile,NHP)評估患者治療前后的生活質量變化,NHP選取第一部分健康問卷進行評估,包括精力、疼痛、情感、社會活動、睡眠、軀體活動共六個維度38個條目,每個條目按照0、2、4、6分進行評估,每個維度以百分制進行評分,分值越低則生活質量越好,由同一位具有5年以上評估經驗的主治醫師進行評估,使用相同的語數對患者進行提問,患者根據問題進行作答,全部完成問卷并提交,由同一醫師進行數據統計及分析。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率

患者在治療12周,治療組的總有效率明顯高于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者證候積分比較

治療后,兩組的證候積分均低于治療前(P<0.05),且治療組較對照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ITP患者的證候積分比較分)

2.3 兩組患者癥狀消失時間比較

治療組患者的紫癜、出血消失時間比對照組少,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ITP患者的證候積分比較天)

2.4 兩組患者血小板相關指標比較

治療前,兩組的PLT、MPV、PAIgA、PAIgM未見明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的PLT較治療前增加(P<0.05),MPV、PAIgA、PAIgM較治療前降低(P<0.05);治療組的PLT比對照組高,MPV、PAIgA、PAIgM比對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組ITP患者的PLT、MPV、PAIgA、PAIgM比較

2.5 兩組患者炎癥相關指標比較

治療前,兩組的IL-17、IL-3、IFN-γ未見明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的IL-17、IFN-γ顯著降低(P<0.05),IL-3顯著升高(P<0.05);治療組的IL-17、IFN-γ低于對照組(P<0.05),IL-3高于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組ITP患者的IL-17、IL-3、IFN-γ比較

2.6 兩組患者生活質量比較

治療前,兩組NHP各項評分無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的NHP各項評分顯著降低(P<0.05),且治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表6。

表6 兩組的NHP各項評分比較 分)

3 討論

ITP是種血小板自身抗體與血小板結合導致血小板損壞的免疫性病變,該病起病隱匿,病情常反復發作,纏綿難愈[7]。ITP發病以失血過多開始,病程日久,導致臟腑損傷,血為陰精,來源于肝腎,失血過多則導致真陰不足,腎精虧虛,肝木失養,肝不藏血,虛火妄動,肝陽上逆,導致血溢脈外;或七情內傷,郁化成火,濕熱蘊結;或外感風熱邪毒,灼傷血絡,迫血妄行,導致該病的發生[8]。

筆者結合“肝藏血”“腎藏精”“脾為后天之本”的基礎理論,認為該病的主要病位在肝脾腎,肝腎陰虛,造血枯竭,相火內盛;或脾氣虧虛,氣血運化不足,無法統血攝血,肝腎失養,導致腎精虧虛,出現血虛、出血之象[9]。《素問·六節藏象論篇》中所述“肝罷極之本,其華在爪,其充在筋,以生血氣”,表明肝能化生氣血,基于此理論指出,肝腎精氣耗損枯竭,當養肝補陰,補腎益水,以母子相生,肝陰得以充養,則肝藏血得以恢復[10]。

本文選用滋陰養血方治療,方中以熟地黃、山茱萸用作君藥,以補肝益腎,滋陰養血。仙鶴草、牛膝、鹿角膠、龜板用作臣藥,仙鶴草能收斂止血,解毒補虛;牛膝能補肝益腎,通經逐瘀;鹿角膠,龜板能滋陰養血。其余藥用作佐使藥,黨參能健脾補氣,養血;地棯能涼血清熱,止血化瘀;補骨脂能溫陽補腎;菟絲子能補肝益腎,固精;山藥增強君藥補肝益腎之效;枸杞子能益腎填精。全方合用,共同發揮補肝益腎,滋陰養血,止血涼血,清熱解毒,逐瘀通經之效。同時本文選用針刺聯合治療,以三陰交、氣海、關元、命門、足三里、血海為主穴,發揮清熱止血,活血祛瘀,健脾和胃,調節氣血,補肝益腎,養陰補氣之效,促使機體陰陽調和,氣血充盈。

本文結果發現,聯合滋陰養血方和針刺治療的患者療效明顯高于單純西醫治療的患者,且證候積分、紫癜、出血的消失時間均較單純西醫治療的患者低。結果表明,滋陰養血方聯合針刺有助于提高ITP肝腎陰虛證的療效,促進主要癥狀減輕,促使中醫癥狀明顯改善。本研究結果還顯示,治療組的PLT比對照組高,MPV、PAIgA、PAIgM比對照組低。結果表明,滋陰養血方聯合針刺可進一步促使ITP肝腎陰虛證患者PLT的水平恢復,進一步改善血小板功能,降低血小板相關抗體的水平。

ITP的發生、發展與免疫反應密切相關,多種細胞因子參與該病的發生于發展,IL-3能刺激免疫細胞增殖和分化,促進B細胞、T細胞的活化,隨著ITP的病情發展,巨核細胞受到破壞,IL-3分泌的水平明顯下降[11]。ITP患者機體存在Th1/Th2偏移,IFN-γ的水平明顯高于正常人群[12]。IL-17是典型的促炎因子,能加劇多種自身免疫性病變的發病進展[13]。本研究結果顯示,治療組的IL-17、IFN-γ低于對照組,IL-3高于對照組。結果提示,滋陰養血方聯合針刺可進一步調節ITP肝腎陰虛證患者的免疫反應,有助于減輕炎癥反應,進而控制病情發展。

綜上所述,滋陰養血方聯合針刺有助于提高ITP肝腎陰虛證的治療效果,改善血小板功能,促進臨床癥狀改善,減輕機體炎癥反應程度。