血清Occludin水平與急性缺血性腦卒中嚴重程度、出血性轉化和預后的關系

石晨旭，張 芾，韓鮮艷

南通大學附屬如皋醫院/如皋市人民醫院神經內科，江蘇如皋 226500

缺血性腦卒中目前仍然是全世界范圍內引起死亡的主要腦血管疾病，即使存活患者仍會殘留一定程度的神經功能缺失，患者的生活能力降低[1]。臨床診斷仍以癥狀體征聯合顱腦CT或者MRI檢查為主，但是以上方法不能反映疾病的發生內在機制，也不能作為評估疾病嚴重程度和判斷患者預后的主要依據[2]。研究發現，腦組織內外以及外周血液循環中異常表達的靶向生化標志物可能參與了急性缺血性腦卒中(AIS)的發生和發展過程[3]。其中，血腦屏障的結構和功能損傷是AIS發生的主要病理機制[4]。腦組織閉合蛋白(Occludin)在血腦屏障損傷過程中可大量表達并釋放入腦脊液和血液循環中，Occludin被證實與急性創傷性腦損傷的嚴重程度相一致[5]。但是，Occludin與AIS之間的關系尚不十分清楚。此外，既往多數研究僅單純探討血清生化標志物與AIS預后之間的關系，忽略了AIS與出血性轉化之間的關系。出血性轉化作為AIS急性期和亞急性期較常見的繼發性病理改變，往往影響臨床治療效果以及患者生存預后[6]。因此，本研究主要探討血清Occludin作為血腦屏障損傷的重要標志物，在診斷AIS、評估疾病嚴重程度、出血性轉化以及預測患者短期預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年2月至2021年2月在本院首次確診為AIS的患者共118例作為觀察組，其中男68例，女50例，年齡48～79歲，平均(64.3±9.6)歲。納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)符合AIS的診斷標準，發病時間小于72 h，入院90 min內完成CT或者MRI檢查；(3)根據指南推薦進行綜合治療；(4)取得患者的知情同意權，符合醫學倫理學要求，臨床和隨訪資料完整。排除標準：(1)出血性腦卒中、腦腫瘤、腦外傷或者創傷、腦血管畸形；(2)嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙，凝血功能異常，自身免疫性疾病；(3)嚴重精神性疾病，如抑郁癥；(4)外周血管性疾病，如下肢深靜脈血栓形成。選擇同期體檢健康者90例作為對照組，其中男47例，女43例，年齡45～76歲，平均(62.9±8.5)歲。兩組性別和年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察指標 首先比較觀察組與對照組血清Occludin水平，然后觀察組患者根據入院美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分分為輕度51例(0～<7分)、中度45例(7～<16分)和重度22例(≥16分)，比較組間血清Occludin水平；觀察組患者治療后22～36 h經顱腦CT或者MRI檢查確診出血性轉化15例和無出血103例，比較組間血清Occludin水平；觀察組患者根據治療90 d改良Rankin量表(mRS)評分分為預后良好89例(0～<3分)和預后不良29例(3～6分)，比較預良好與預后不良患者間血清Occludin水平。然后利用受試者工作曲線(ROC)分析血清Occludin水平診斷AIS、中重度AIS、出血性轉化以及不良預后的效能。最后，比較觀察組預后良好與不良患者的臨床資料和血生化指標，并利用多因素Logistic回歸分析篩選不良預后的獨立危險因素。

1.2.2生化指標檢測 采集入組者外周靜脈血漿5 mL于抗凝管中，經室溫靜置和3 000 r/min離心處理15 min，取上清液分裝后于-80 ℃保存集中送檢。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清Occludin水平，試劑購自美國Sigma公司，嚴格按照說明書步驟進行，產品批號為20182632，酶標儀檢測450 nm波長的吸光度比值作為結果，重復檢測2次并取平均值。德國羅氏診斷儀檢測血常規，凝血功能儀CLUSS檢測纖維蛋白原(FIB)。

1.2.3臨床治療 根據患者的發病時間、臨床癥狀以及影像學檢查綜合評估疾病嚴重程度，結合指南[7]推薦進行恰當的干預，包括非再灌注治療如抗血小板、他汀類藥物、活血化瘀中藥及對癥治療，再灌注治療如靜脈溶栓和血管內介入治療。NIHSS和mRS評分均由兩名經驗豐富的神經內科醫師獨立判斷，結果取平均值。

2 結 果

2.1組間血清Occludin水平的比較 與對照組比較，觀察組血清Occludin水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.001)。與輕度AIS患者相比，中重度AIS患者血清Occludin水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.001)。與無出血AIS患者相比，出血AIS患者血清Occludin水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.001)。與預后良好患者相比，預后不良患者血清Occludin水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.2血清Occludin的診斷效能 將觀察組與對照組血清Occludin作為診斷指標，AIS作為診斷結果，ROC曲線分析結果顯示，血清Occludin診斷AIS的AUC值為0.869，臨界值為2.88 ng/mL。將觀察組輕度與中重度患者血清Occludin作為診斷指標，中重度AIS作為診斷結果，ROC曲線分析結果顯示，血清Occludin診斷中重度AIS的AUC值為0.801，臨界值為4.43 ng/mL。將觀察組中出血轉化與未出血患者血清Occludin作為診斷指標，出血性轉化作為診斷結果，ROC曲線分析顯示，血清Occludin診斷出血性轉化的AUC值為0.779，臨界值為4.95 ng/mL。將觀察組預后良好與不良患者血清Occludin作為診斷指標，預后不良作為診斷結果，ROC曲線分析顯示，血清Occludin預測不良結局的AUC值為0.732，臨界值為5.19 ng/mL。見表1和圖1。

圖1 ROC分析血清Occludin的診斷效能

表1 血清Occludin的診斷效能

2.3AIS預后不良的危險因素 首先進行單因素分析發現，預后不良患者年齡≥65分、NIHSS評分≥7分、出血、血清Occludin≥4.0 ng/mL、FIB≥4.0 g/L、中性粒細胞百分比≥70.0%的比例明顯高于預后良好患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。然后對差異具有統計學意義的臨床因素進行多因素Logistic回歸分析發現，年齡≥65歲、NIHSS評分≥7分、有出血、血清Occludin≥4.0 ng/mL是預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 AIS預后不良的單因素分析(n)

續表2 AIS預后不良的單因素分析(n)

表3 AIS預后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究提出了血清Occludin表達升高與AIS的發生、嚴重程度、出血性轉化以及不良預后直接相關，可作為血腦屏障損傷的重要標志物，對AIS的早期診斷以及預后評估具有重要的臨床應用價值，有較好的創新性。目前，單純依靠顱腦影像學表現診斷AIS往往具有一定的滯后性，而且相同的影像學表現可能產生差異較大的臨床結局，提示AIS具有較大的臨床異質性[8]。因此，迫切需要一種客觀、準確的檢查方法輔助影像學檢查用于診斷AIS。

血液生物標志物往往可以反映不同疾病的發生內在機制或者規律，是臨床診斷的重要工具。有研究發現，血液基質金屬蛋白酶-9、細胞纖維連接蛋白、S100鈣結合蛋白B、神經元特異性烯醇化酶等多種生化標志物與腦源性疾病的發生和發展有關[9]。如果能找到僅在AIS發生過程中出現的特異性血清標志物，將大大改善AIS的診斷準確性。本研究結果顯示，AIS患者血清Occludin水平顯著高于體檢健康者，并且AIS中重度患者血清Occludin水平顯著高于輕度患者，出血患者血清Occludin水平顯著高于無出血患者，預后不良患者血清Occludin水平顯著高于良好患者。充分證實了AIS患者血清Occludin水平升高與疾病發生、嚴重程度、出血轉化以及預后結局密切相關。有文獻證實，血腦屏障的破壞是AIS發生的主要病理特征之一，能夠引發和加重腦組織缺血、神經損傷、腦水腫以及繼發性出血的風險[10]。而Occludin是血腦屏障緊密連接的重要組成部分，參與維持其結構和功能的完整性[11]。動物模型和人體臨床研究均證實血清Occludin異常表達是血腦屏障損傷的主要生化標志物，參與了多種腦源性疾病如創傷性腦損傷、腦炎等的發生和發展[12-14]。該研究同樣提示血清Occludin表達升高與AIS的發生也有緊密聯系。在腦缺血發作后，Occludin可以從腦微血管中釋放入血和腦脊液，在外周循環中可以檢測到，在血液中濃度較穩定，不易被代謝；而且在疾病早期即可在血液中檢測到Occludin，有較好的靈敏度[15-16]。

本研究進一步采用ROC曲線分析，發現血清Occludin診斷AIS的AUC值為0.869，臨界值為2.88 ng/mL；診斷中重度AIS的AUC值為0.801，臨界值為4.43 ng/mL；診斷出血性轉化的AUC值為0.779，臨界值為4.95 ng/mL；預測不良結局的AUC值為0.732，臨界值為5.19 ng/mL。提示血清Occludin診斷AIS有較好的應用價值，靈敏度和特異度均較好，根據獲得的臨界值有助于指導臨床醫生更加方便、快捷地識別高危患者，提供恰當的臨床治療策略，進而改善臨床預后。最后，本研究采用多因素Logistic回歸分析發現，年齡≥65歲、NIHSS評分≥7分、出血性轉化、血清Occludin≥4.0 ng/mL是預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。同樣證實了血清Occludin升高與AIS患者短期預后不良直接相關。

本研究重點分析了AIS繼發出血性轉化的病理過程，出血性轉化是AIS患者死亡風險增加的重要并發癥之一。有研究表明，出血性轉化的主要機制是血腦屏障的破壞，而再灌注治療可增加血腦屏障的破壞，進而導致出血性轉化的發生[17]。本研究結果顯示，出血性轉化患者的血清Occludin水平顯著高于無出血患者，提示血清Occludin升高與出血性轉化密切相關，有助于指導臨床醫生早期判斷出血性轉化的發生風險，血清Occludin升高可能早于顱腦影像學表現。血腦屏障受損是AIS后繼發腦水腫的主要原因，進而引發炎癥級聯反應，加重神經功能缺失和預后不良[18]。血清Occludin水平可以反映腦卒中患者血腦屏障的損傷程度，影響患者的臨床預后[19]。在AIS早期(發病后24 h內)，血清Occludin水平反映了血腦屏障損傷的嚴重程度；24 h后隨著疾病的進展以及臨床的干預，可能影響Occludin的表達，如機體的新陳代謝、血腦屏障的損傷修復[20]。因此，需要動態監測血清Occludin水平變化規律，尋找最佳的檢測時間點以服務于臨床實踐。

綜上所述，AIS患者血清Occludin水平往往在疾病早期升高，與疾病診斷、嚴重程度、出血性轉化以及患者短期預后密切相關，可作為指導臨床應用的重要生化標志物。當然，本研究也有一定的局限性：如樣本量和觀察時間有限，回顧性分析的臨床干擾因素可能較多，因此，需要更大樣本量的臨床前瞻性對照研究進一步分析血清Occludin與AIS之間的內在聯系和相關機制。