某三甲醫(yī)院2017-2021年細(xì)菌耐藥率監(jiān)測分析

全 念，唐 朋，黃微微，張立群

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400037

抗菌藥物的產(chǎn)生成為抗感染治療史上最偉大的里程碑，但制造新的抗菌藥物已遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上細(xì)菌耐藥的速度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測細(xì)菌耐藥率的變遷，系統(tǒng)性分析細(xì)菌分布，建立定期的耐藥監(jiān)測制度和菌屬檔案，是減少細(xì)菌耐藥及合理使用抗菌藥物的基礎(chǔ)，也是防止耐藥菌株暴發(fā)流行的必要手段[1]，可以讓臨床醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)了解細(xì)菌耐藥變化信息，避免細(xì)菌進(jìn)一步耐藥的產(chǎn)生[2]。現(xiàn)總結(jié)本院2017-2021年細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，對檢出的菌落數(shù)量、分布情況和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，為指導(dǎo)臨床更精準(zhǔn)科學(xué)地應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1細(xì)菌來源 來源于本院2017-2021年臨床分離的需氧菌(厭氧菌、真菌和分枝桿菌除外)共計(jì)24 177株，剔除同一患者檢測出的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC29213，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212，均購自國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.2試劑 麥康凱瓊脂平板和嗜血桿菌巧克力瓊脂平板購于鄭州安圖生物工程股份有限公司，哥倫比亞血瓊脂平板購于重慶龐通醫(yī)療有限公司。藥敏紙片為英國OXOID產(chǎn)品，E-test試紙條購于意大利Liofilchem產(chǎn)品。

1.3研究方法

1.3.1細(xì)菌鑒定 采用美國BD公司的Phoenix100檢測系統(tǒng)和Microflex LT/SH質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3.2藥敏試驗(yàn) 普通細(xì)菌藥敏分析采用Phoenix100檢測系統(tǒng)，鏈球菌和流感嗜血桿菌等藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，特殊耐藥表型采用E-test法復(fù)核。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)M100-S30標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用WHONET5.6軟件對菌株情況、抗菌藥物耐藥率進(jìn)行篩選、計(jì)算和排序，并利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對N≥40且T≥5的資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對比，對N<40或T<5的資料采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1菌群分布 5年共分離出24 177株細(xì)菌，其中革蘭陰性菌16 223株(67.1%)，革蘭陽性菌7 954株(32.9%)。大腸埃希菌4 477株、肺炎克雷伯菌2 916株、銅綠假單胞菌2 290株、鮑曼不動(dòng)桿菌2 018株、流感嗜血桿菌950株，分別位居革蘭陰性菌的前5名；金黃色葡萄球菌2 329株、凝固酶陰性葡萄球菌2 133株、肺炎鏈球菌711株、糞腸球菌548株、屎腸球菌483株，分別位居革蘭陽性菌的前5名。2017-2021年各類病原菌分布情況見表1。

表1 2017-2021年各類病原菌分布情況[n(%)]

2.2標(biāo)本來源 分析24 177株病原菌來源情況，呼吸道分泌物分離占31.9%；尿液分離占21.7%；血液分離占12.0%；傷口分泌物分離占9.4%；腹腔液分離占2.5%；膿液分離占2.5%等。具體來源分布見表2。

表2 2017-2021年本院分離細(xì)菌標(biāo)本來源[n(%)]

2.3各類病原菌耐藥率監(jiān)測

2.3.1各類耐藥菌檢出情況 2017-2021年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為24.8%(577/2 329)和64.4%(1 373/2 133)。耐碳青霉烯大腸埃希菌(CR-ECO)檢出率逐步升高(P<0.05)；MRCNS、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CR-KPN)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CR-PA)和耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)檢出率有下降趨勢(P<0.05)；耐萬古霉素腸球菌連續(xù)5年檢出率均為0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各類耐藥菌檢出情況[%(n/n)]

2.3.2革蘭陽性菌檢測 MRSA對青霉素G、氨芐西林、苯唑西林、慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素和奎奴普丁/達(dá)福普汀的耐藥率分別高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)； MRCNS對上述抗菌藥物耐藥率，除奎奴普丁/達(dá)福普汀外，也顯著高于甲氧西林敏感的凝固酶陰性的葡萄球菌(MSCNS)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4和表5。近5年以來，MRSA對慶大霉素、利福平、克林霉素的耐藥率在逐年降低，MRCNS對慶大霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素的耐藥率也在逐年降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同期屎腸球菌對氨芐西林、紅霉素、呋喃妥因、氟喹諾酮類的耐藥率均顯著高于糞腸球菌，但其對四環(huán)素耐藥率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表4 2017-2021年本院金黃色葡萄球菌耐藥率分析(%)

表5 2017-2021年本院凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率分析(%)

表6 2017-2021年本院糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率分析(%)

2.3.3革蘭陰性菌檢測 5年間大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率逐年下降。大腸埃希菌對哌拉西林、四環(huán)素的耐藥率均較高(>66.0%)，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美洛培南、替加環(huán)素的耐藥率較低(<6.0%)。肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛的耐藥率較高(>39.0%)，對米諾環(huán)素的耐藥率正在不斷上升，由2017年的12.6%上升到2021年的23.7%；肺炎克雷伯菌對哌拉西林、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率低于大腸埃希菌，但對氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、頭孢他啶、米諾環(huán)素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美洛培南的耐藥率明顯更高(P<0.05)。銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率相對較低。鮑曼不動(dòng)桿菌對多黏菌素B的耐藥率低于1.0%，對其他抗菌藥物的耐藥率均較高，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有升高趨勢，近兩年達(dá)到55.0%以上。見表7、8。

表7 2017-2021年本院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率分析(%)

表8 2017-2021年本院鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率分析(%)

續(xù)表8 2017-2021年本院鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率分析(%)

3 討 論

本組資料顯示，大腸埃希菌占本院2017-2021年臨床分離病原菌首位，其次為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。臨床分離菌標(biāo)本來源以呼吸道分泌物、血液和尿液標(biāo)本為主，其次為傷口分泌物、無菌體液等。CR-ECO和MRSA檢出率由2017年的0.4%和21.4%上升至2021年的1.8%和25.2%，CRECO近5年變化趨勢與CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)[4]一致，而MRSA的變化趨勢與CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)[4]不同，但兩者都應(yīng)給予足夠重視。

在對革蘭陽性菌耐藥率分析中發(fā)現(xiàn)，MRSA對環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均較低，分別低于17.2%和17.6%，但MRCNS對環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率卻高達(dá)62.2%和77.2%，所以需要根據(jù)不同的藥敏情況對于MRSA針對性用藥。連續(xù)5年的監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)MRSA對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧的耐藥菌株，證實(shí)上述3種藥物是重癥患者的首選。屎腸球菌對紅霉素、環(huán)丙沙星、氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率明顯高于糞腸球菌，而對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌，與國內(nèi)其他報(bào)道結(jié)果一致[5]，提示對于腸球菌感染的病例，要鑒定至菌種，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物才能起到預(yù)期效果。

在對革蘭陰性菌耐藥率分析中發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別排在分離菌的第一、二位，通常認(rèn)為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染和社區(qū)感染的常見致病菌之一[6]。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌基本穩(wěn)定在55.0%～60.0%，耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)ESBLs、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、藥物外排等[7-8]，故本次研究中大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢噻肟的耐藥率比較高，耐藥數(shù)據(jù)與國內(nèi)報(bào)道一致[9]。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌有逐年下降的趨勢。近5年兩種細(xì)菌的碳青霉烯耐藥菌株檢出率分別為CR-ECO 0.4%～1.7%，CR-KPN 20.3%～35.0%。CR-ECO雖然檢出率均不高，但致病性極強(qiáng)。據(jù)報(bào)道，在大腸埃希菌中，CR-ECO菌株是血流感染的常見致死病原菌，患者病死率約為50.0%[10]，其產(chǎn)生的KPC-2型絲氨酸酶和NDM-1型金屬酶等[11]是嚴(yán)重干擾碳青霉烯類抗菌藥物作用的主因。肺炎克雷伯菌其產(chǎn)生的KPC和NDM-1型金屬酶更是CR-KPN耐受抗菌藥物的主要原因[12]，而入住ICU，碳青霉烯類、喹諾酮類、糖肽類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑等抗菌藥物暴露，免疫抑制、手術(shù)、機(jī)械通氣等則是CR-KPN感染的誘因[13]。這就要求臨床應(yīng)積極開展對高危患者的主動(dòng)篩查，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，降低院內(nèi)感染的可能，并對CR-KPN感染患者進(jìn)行單間隔離、集中安置或分組護(hù)理[14]。

臨床常用的抗銅綠假單胞菌藥物中，敏感率最高的是阿米卡星，與本研究結(jié)果相符。可能與氨基糖苷類修飾酶介導(dǎo)的耐藥存在底物特異性和臨床較少應(yīng)用有關(guān)。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，易發(fā)生誘導(dǎo)耐藥，臨床應(yīng)早期根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用喹諾酮類或含酶抑制劑復(fù)方制劑，聯(lián)合使用氨基糖苷類、碳青霉烯類，為避免過快產(chǎn)生耐藥應(yīng)采取定期及時(shí)輪替的原則[15]。同時(shí)鑒于鮑曼不動(dòng)桿菌的高耐藥率，臨床上建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇聯(lián)合用藥，以改善預(yù)后、減少耐藥，國內(nèi)通常以替加環(huán)素或舒巴坦制劑為核心，聯(lián)合碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和利福平等藥物[16]。

綜上所述，縱觀本院5年間分離菌株的統(tǒng)計(jì)分析及對7種目標(biāo)監(jiān)測細(xì)菌的耐藥數(shù)據(jù)，總體耐藥率呈下降趨勢，但MRSA和CR-ECO檢出率有上升趨勢，總體耐藥形勢仍不容樂觀。臨床抗感染治療時(shí)醫(yī)師、檢驗(yàn)師和藥師應(yīng)密切配合，根據(jù)藥敏試驗(yàn)綜合考慮細(xì)菌耐藥率變遷以及抗菌藥物特點(diǎn)，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，減少抗菌藥物使用的強(qiáng)度和廣度，有效延緩細(xì)菌耐藥率的產(chǎn)生和發(fā)展。