直腸癌患者術后放療期間營養狀態與機體組成成分的相關性分析

何冰沁，凌軼群，丁慧萍，錢 泳，汪 瓊，吳 焱 ，徐柳青，倪天浩

復旦大學附屬腫瘤醫院營養科，上海 200032

直腸癌是目前我國高發的惡性腫瘤之一。結直腸癌發病率在我國男女性常見腫瘤中均居前五［1］。大樣本多中心調查研究［2］顯示，直腸癌術后患者營養不良的發生率高達39.3%，術后放療是重要的危險因素。然而，術后放療是直腸癌患者不可缺少的治療手段。而營養不良會對惡性腫瘤患者放療療效和反應造成不良影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應、降低放療耐受性，延長患者總住院時間，從而影響患者生存質量［3］。

營養干預可對患者的進一步治療產生積極作用，但目前仍有近半數患者（尤其是門診放療患者）未得到積極的營養干預［4］。目前有關直腸癌患者術后放療期間營養管理的研究較少。因此，本研究通過連續動態評估直腸癌患者放療期間營養狀態及機體組成成分的變化，分析影響患者營養狀態的相關機體成分因素，以期為臨床保證放療順利完成，提高患者生存質量及延長其生存時間提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2019 年3 月至2020年3 月在我院放療科門診接受直腸癌術后放療的患者60 例，其中男性44 例、女性16 例，年齡36～75 歲，平均（59.62±5.56）歲。納入標準：（1）病理診斷明確為直腸腺癌，已行直腸癌根治手術，符合直腸癌術后根治放療標準；（2）計劃行標準的直腸癌術后放療；（3）年齡18～75 歲，認知正常，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他嚴重的消化系統疾病、營養代謝疾病、內分泌性疾病；（2）合并其他惡性腫瘤。本研究通過本院倫理委員會審批（1906203-14）。

1.2 觀察指標和評估方法 患者在放療開始前1 d，放療開始后 1 周、2 周及 3 周進行體成分、體質量指數（body mass index, BMI）測定和營養風 險 篩 查 量 表（nutritional risk screening, NRS）2002 評分。受檢者在測量前排空大小便，確保前3 h 未進食、未大量飲水、未行體育活動，恒溫環境中至少適應10 min；取出攜帶的金屬制品，保持臥位或坐位，赤足通過手和腳上的8 個觸碰式電極進行測量。每日檢查時間固定，衣物和測量姿勢保持一致。所有患者的測定均由同一營養師完成。

采用多頻生物電阻抗分析儀InBody S10 (韓國Biospace 公司)測量機體總含水量 （total body water, TBW），蛋白質、礦物質含量，機體脂肪含量（body fat mass，BFM），機體骨骼肌含量（skeletal muscle mass, SMM）。計算直腸癌患者不同時間點的BMI。NRS2002 項目包括疾病嚴重程度、營養狀況和年齡（年齡≥70 歲者加1 分），總分0～7分；NRS2002 評分＞3 分表示存在營養風險［5］。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計軟件分析數據。計量資料以x±s 表示，組間比較采用配對t 檢驗。采用線性回歸分析不同時間點各體成分與BMI、NRS2002 評分的相關性，檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 直腸癌術后患者放療期間營養狀況及機體成分變化 結果（表1）顯示：放療期間，患者的TBW、蛋白質、BFM、SMM 均逐漸下降，放療第2、3 周時與放療前差異有統計學意義（P＜0.05）；放療期間礦物質含量變化不明顯。放療期間，BMI 逐漸下降，第2、3 周時與放療前差異有統計學意義（P＜0.01）。放療前有31.7%的患者存在營養風險，放療過程中有36.7%～51.7%的患者存在營養風險，隨著放療進行，存在營養風險的患者比例逐漸升高（趨勢檢驗，P=0.01）。

表1 直腸癌患者術后放療期間營養狀況變化情況

2.2 直腸癌患者BMI 與機體各成分之間的相關性 結果（表2）顯示：直腸癌患者放療期間BMI與SMM 的相關性最明顯（r＞0.9, P＜0.001），與TBW 相關性較為明顯（r 值為 0.654～0.896,P＜0.001），與礦物質含量相關性差。

表2 直腸癌患者放療期間機體組成成分與BMI 相關性

2.3 直腸癌患者NRS2002 評分與機體各成分之間的相關性 結果（表3）顯示：直腸癌患者放療期間，NRS2002 評分與SMM 的相關性最明顯（r 值為－0.769～－0.621, P＜0.05），與其他成分相關性均差，與礦物質的相關性最差。

表3 直腸癌患者放療期間NRS2002 評分與機體組成成分相關性

3 討 論

營養不良嚴重影響直腸癌患者的預后。臨床研究［6］發現，營養不良可導致直腸癌患者放療后感染及器官功能障礙發生率升高，營養不良患者放療過程中發生并發癥的風險遠大于營養狀況良好者。因此，對放療期間直腸癌患者進行積極營養干預具有重要的臨床意義。

歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［7］指出，在診斷營養不良前，需先使用有效風險篩查工具明確患者存在營養不良風險。BMI 是評估腫瘤患者營養不良的重要指標，小于18.5 kg/m2提示患者可能存在營養不良［8］。但BMI 不能反映全身脂肪組織含量，因此不能準確反映患者的營養狀態，特別不適用于腫瘤患者營養狀況評估。NRS2002 評分是ESPEN 在2002 年提出的營養篩查工具，適用于各類住院患者。NRS2002 評分適用性好且簡便、易行、無醫療耗費。

但是，僅用NRS2002 評分評估直腸癌患者營養狀況，并作為干預依據顯然不夠。而國外研究［9］發現，胃腸道癌癥患者的機體成分、飲食攝入或體力活動等變化，會影響腫瘤復發和患者總體生存率。因此，有必要對患者機體各組成成分進行監測。

有研究［10］認為，腫瘤患者營養狀況改變以肌肉組織減少為主；另有研究［11］發現，腫瘤患者出現中等以上營養不良時，其脂肪與肌肉存在不同程度的消耗，但以體脂肪群的丟失更為明顯。劉寒青等［12］研究發現，與一般饑餓所導致的營養不良不同，中度甚至重度營養不良腫瘤患者不僅體質量和脂肪群丟失，體細胞群及肌肉群丟失更明顯，同時伴有細胞內外液及蛋白質、礦物質等多種組分的丟失。一項國內研究［13］證實，胃癌患者出現嚴重營養不良與其機體蛋白質丟失密切相關。Huillard等［14］在234 例直腸癌患者中發現，患者肌肉組織的減少可導致患者術后感染及住院康復治療療效降低，進而延長住院時間。Gonzalez 等［15］通過Cox 回歸分析發現，肌肉組織減少是腫瘤患者高死亡率的獨立危險因素，可能早于惡液質癥狀出現，提示肌肉組織減少可用于早期預測患者預后。歐洲姑息治療協會［16］建議將肌肉組織減少作為評判腫瘤患者惡液質發生的一項指標。

本研究發現，直腸癌術后患者放療期間TBW、蛋白質、BFM、SMM 均下降，放療第3 周，患者TBW 和SMM 下降最明顯，礦物質在放療過程中無明顯變化。患者放療后期體內水分減少可能與直腸部位放療所導致的放射性腹瀉相關。相關性分析發現，直腸癌術后患者放療期間BMI 及NRS2002評分與SMM 關系最密切，與患者TBW、蛋白質有一定相關性，而與礦物質相關性差。

綜上所述，本研究發現，直腸癌術后患者放療期間機體總水量、蛋白質含量、脂肪含量、機體骨骼肌含量均逐漸下降，其中機體骨骼肌含量與BMI 及NRS2002 評分的相關性最大；礦物質含量變化不明顯，與BMI 及NRS2002 評分的相關性差。本研究表明，監測機體骨骼肌含量變化對預測患者營養狀態具有重要意義，加強針對增加骨骼肌含量的營養管理有利于提高患者放療耐受性，延長生存期，改善長期生存質量。本研究為直腸癌術后患者放療期間營養支持管理提供了依據。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。