主動及被動拘禁球囊技術應用于非左主干真性冠脈分叉病變的定量血流分數評價

王婧璞，朱 麗，李晨光，袁 斌，潘聰聰，戴宇翔，陳章煒，陸 浩，吳軼 ，常書福，張 峰,*，錢菊英，葛均波

1.復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032

2.國家放射與治療臨床醫學研究中心，上海 200032

3.北京中醫藥大學孫思邈醫院，銅川 727031

冠脈分叉病變占全部經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）病變的15%～20%［1-3］，具有PCI 成功率低、邊支急性閉塞發生率高［4］及術后主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event, MACE）發生率和靶病變血運重建率高等特點［5］。Provisional 策略能避免雙支架技術相關的支架內再狹窄和支架內血栓風險［6-7］，趨于成為指南和專家共識推薦［8-9］。但是，主支植入支架時常會引起血管嵴和斑塊移位，同時有分支開口血流受限及閉塞風險［10-11］。因此，保護分支血流灌注功能是分叉病變介入治療的關鍵。

拘禁導絲技術能為補救性處理提供指導，但無法有效預防分支閉塞［11］。拘禁球囊技術則提高了分支血流保留的成功率［12-13］，其中主動球囊保護可相對降低分支急性閉塞比例并改善分支血流，但其有效性和安全性尚存爭議。部分學者［14］認為分支球囊主動擴張可能導致分支夾層，造成分支閉塞或供血受累。

血流儲備分數（fractional flow reserve, FFR）指導分叉病變治療可顯著改善預后，減少再次血運重建的發生［15］。但是，壓力導絲通過分支血管時存在技術難度，且有分支夾層及血腫形成風險，導致FFR 評估拘禁分支功能難以廣泛開展［16］。定量血流分數（quantitative flow ratio, QFR）為基于造影圖像的新型功能學評價工具，與FFR 具有良好的一致性［17］，可安全、便利地評估分支血管功能狀態。因此，本研究旨在利用QFR 技術比較主動拘禁球囊技術和被動拘禁球囊技術治療非左主干真性冠脈分叉病變的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續納入2019 年5 月至2020 年5 月于復旦大學附屬中山醫院經冠脈造影（coronary angiography, CAG）明確存在冠脈分叉病變并采用拘禁球囊技術治療的292 例患者。排除標準：（1）根據Medina 分型定義為假性分叉病變；（2）左主干病變；（3）冠狀動脈慢性完全閉塞；（4）既往接受冠狀動脈旁路移植術；（5）靶血管扭曲、短縮及重疊等造成無法成功計算QFR。最終納入255 例患者（261 個病變），其中主動拘禁球囊組171 例患者（177 個病變）、被動拘禁球囊組84 例患者（84 個病變）。本研究遵守《赫爾辛基宣言》相關準則，經醫院倫理委員會審批（B2021-726R），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 冠脈造影 所有患者術前24 h 內常規接受負荷抗血小板處理，并由具有豐富PCI 經驗的心臟病專科醫師進行PCI 術：常規以1%利多卡因局部麻醉后穿刺橈動脈或股動脈，置入動脈鞘管。依照標準Judkins 法進行冠脈造影，常規多體位投照，顯示左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支。記錄手術情況及靶血管和靶病變特征：靶血管位置、靶病變類型、靶病變長度、靶病變狹窄程度、病變鈣化程度、邊支狹窄程度、心 肌 梗 死 溶 栓 試 驗（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI）血流情況及 Medina 分型。根據病變情況，選擇合適的預擴球囊對靶病變主支血管進行預擴張處理，并記錄預處理球囊類型、直徑、大小及擴張壓力，記錄殘余病變血管狹窄程度。對于狹窄程度≥50%的病變血管，由術者自主選擇主動或被動拘禁球囊技術。

1.3 拘禁球囊技術 主動拘禁球囊技術：主支病變行支架植入時，分支血管預埋半順應性球囊，同時以一定壓力膨脹，預期能達到避免斑塊移位、血管嵴移位的目的（圖1）。被動拘禁球囊技術：在主支病變行支架植入時，分支預置半順應性球囊但不常規擴張（圖2）；主支支架植入后分支血管病變加重或出現閉塞時予以分支預置球囊低壓力擴張，以恢復血流，為后續重置導絲、球囊擴張或補救性支架植入贏得時間及給予影像指導。根據主支支架植入情況及分支血流情況，規范選擇近端優化擴張技術和（或）分支補救性球囊后擴張技術對分叉病變進行優化處理，以最大程度保障主支支架貼壁滿意及分支血流恢復。

1.4 QFR 計算流程 由培訓合格人員運用AngioPlus 2.0 軟件（博動醫療）對研究病變術前及術后即刻造影過程中主支和邊支QFR 進行盲法分析。具體流程：導入造影圖像，查看軟件自動識別的關鍵幀，進行調整；重建病變血管輪廓及邊支；檢查及調整參考管腔，使正常段的參考管腔與實際管腔一致；獲得研究病變主支及邊支QFR（圖1、圖2）。

圖1 主動拘禁球囊技術PCI 技術路線及QFR 分析示意

圖2 被動拘禁球囊技術PCI 技術路線及QFR 分析示意

1.5 觀察指標 記錄對比劑劑量、靶病變處理時間、手術用藥情況等。手術成功標準為靶病變主支殘余狹窄＜30%，TIMI 血流恢復至3 級。分支急性閉塞是指主支支架完全植入后，分支即刻TIMI 降低或分支內無血流［18］。

1.6 統計學處理 所有數據采用SPSS 25.0 軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布時以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布資料以M（P25, P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。分類變量以 n(%) 表示，采用卡方檢驗或Fisher’s 確切概率法進行組間比較。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 臨床基線特征 結果（表1）顯示：255 例患者以男性為主（200 例，78.4%），年齡34～88歲，平均（63.4±9.8）歲；穩定性冠心病119 例（46.7%），不穩定性心絞痛73 例（28.6%），非ST 段抬高型心肌梗死41 例（16.1%），ST 段抬高型心肌梗死22 例（8.6%）。兩組患者人口學特點、危險因素及臨床診斷差異無統計學意義。

表1 患者人口學及臨床特點比較

2.2 冠脈造影特點 結果（表2）顯示：261 個真性分叉病變主要分布于前降支-對角支（204個，78.2%），以Medina 1.1.1 型為主（232 個，88.9%）。兩組病變特點及術前主支、邊支TIMI血流分級差異無統計學意義。

表2 兩組病變冠脈造影特點比較

2.3 PCI 治療情況 結果（表3）顯示：兩組患者主支植入支架類型及大小、邊支拘禁球囊大小、病變處理時間、術中對比劑劑量及血管內超聲（intravascular ultrasound, IVUS）應用比例差異無統計學意義。所有患者PCI 術后主支TIMI 均為3 級；主動拘禁球囊組術后邊支TIMI 分級明顯高于被動拘禁球囊組（TIMI 3 級：96.0% vs 78.6%；P＜0.001）。兩組患者術中均未發生嚴重夾層（NHLBI 分型 C～F 型）；主動拘禁球囊組邊支急性閉塞發生率明顯低于被動拘禁球囊組（0.6% vs 10.7%，P＜0.001）。

表3 兩組病變冠脈介入干預情況比較

2.4 定量冠脈造影特點 結果（表4、表5）顯示：兩組患者術前冠脈造影各項參數差異無統計學意義；術后主動拘禁球囊組分支血管開口直徑［(1.41±0.42) mm vs (1.16±0.41) mm］及最小管腔直徑［(1.14±0.32) mm vs (1.01±0.36) mm］均大于被動拘禁球囊組（P＜0.01）。

表4 兩組主支定量冠脈造影特點比較

表5 兩組分支病變定量冠脈造影特點比較

2.5 功能學評價 結果（表6）顯示：兩組患者術前主支及邊支和術后即刻主支QFR 差異無統計學意義；主動拘禁球囊組術后即刻邊支QFR 明顯高于被動拘禁球囊組［0.90(0.84,0.95) vs 0.83(0.68,0.91)，P＜0.001］。

表6 兩組病變定量血流分數比較

3 討 論

關于分叉病變最佳術式選擇尚無定論。近年來，以provisional 策略為主的單支架技術成為分叉病變的標準選擇［19］，但術后仍面臨分支閉塞的風險。以Medina 分型確定的冠脈真性分叉病變尤其伴隨更差的臨床預后［13］。因此，分支保護成為分叉病變介入治療近年的關注點。

傳統的拘禁導絲技術無法避免分支急性閉塞，同時也存在重置導絲通過閉塞開口困難，造成再通失敗的風險［3］。拘禁球囊技術是分叉病變PCI 術中分支保護的新方法［13,20］。與拘禁導絲相比，保護球囊可在分支血管開口占據更大的物理空間，防止血管嵴或斑塊向分支開口移位。其中，被動拘禁球囊技術雖然在一定程度上減少了分支閉塞的發生，但仍有斑塊移位風險，必要時仍須對受累分支血管進行補救性處理或植入支架［12,20］。以分支預置球囊擴張為特點的主動拘禁球囊保護方式旨在以更大的物理空間主動對抗主支支架釋放時對血管嵴的壓力，進一步降低分支丟失風險。有學者認為主動球囊擴張可能增加分支血管夾層［14］、主支支架膨脹不全［21］及支架變形風險［12］，從而增加支架內血栓或支架內狹窄風險。本研究中，主動拘禁球囊技術在明顯降低分支急性閉塞發生率的同時并沒有增加分支夾層發生風險；而且，本中心術者應用主動拘禁球囊技術時常規進行后擴張，并于必要時采用近端優化技術擴張主支支架，因此主支支架因分支預置球囊主動擴張而貼壁不良或變形的情況少見。

既往研究［22-23］發現，單純以冠脈造影評估分叉病變會因血管重疊或影像短縮等而受到限制。DKCRUSH-Ⅵ研究［24］顯示 FFR 指導不增加 PCI 術后MACE，同時能明顯減少分支血管支架植入數量；Lee 等的研究［25］則表明，FFR 指導可改善分叉病變PCI 術后患者的遠期預后。然而，FFR 在分叉病變中的應用也有較大局限性，約有10%的患者因分支夾層或壓力導絲無法通過等原因造成分支 FFR 獲取失敗［24,26］。

QFR 分析是基于造影的非侵入性冠脈生理功能學評估新方法，可避免壓力導絲病變通過性不佳及使用冠脈擴張藥物的缺點，易操作且實用。QFR 與FFR 具有較高一致性［17］，且能優化分叉病變評估結果［27］；同時，PCI 術后高QFR 是患者良好預后的預測因子［28］。本研究首次運用QFR 評估PCI 術前及術后即刻主支血管和分支血管的功能性血供情況，結果顯示，主動拘禁球囊技術較被動拘禁球囊技術改善分支血管功能性血流的效果更佳［0.90（0.84, 0.95）vs 0.83（0.68,0.91），P＜0.001］，同時不影響主支血管血供，且分支急性閉塞風險更小。

綜上所述，本研究首次應用QFR 技術對比主動拘禁球囊技術和被動拘禁球囊技術對非左主干真性冠脈分叉病變血運重建的效果，發現主動拘禁球囊技術可降低分支急性閉塞風險、改善分支血管血供的效果更佳，同時不影響主支血供。但是本研究中PCI 策略多由術者依據經驗選擇，且僅納入術后即刻血流數據。因此，仍須進行前瞻性、大樣本隨機對照實驗，并延長隨訪時間對本研究結果進行驗證。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。