基于醫(yī)共體下“3+X”家庭醫(yī)生簽約服務新模式的探索與實踐

許曉敏 陳燁君 胡瑩 葛孟華

隨著人口老齡化的加快，我國慢性病的發(fā)病率呈井噴式增長，其導致的死亡約占總死亡人數的86.6%，導致的疾病負擔占總負擔的70%，慢性病防控形勢嚴峻［1］。為保障國民生命安全，國家參照國外慢性病防控的成功經驗，推出家庭醫(yī)生簽約服務制度［2］。但在實施過程中由于醫(yī)共體內部缺乏高效的慢性病管理信息化平臺及家庭醫(yī)生團隊服務能力水平欠缺這些因素導致家庭醫(yī)生簽約服務成效不顯著，慢性病患者的依從性普遍偏低［3-7］。

2019年9月，浙江省衛(wèi)健委發(fā)布《浙江省家庭醫(yī)生簽約服務工作規(guī)范（2019版）》文件，進一步明確家庭醫(yī)生簽約服務的責任主體、家庭醫(yī)生及其團隊組成、簽約服務對象、簽約服務方式與流程、簽約服務內容及績效考核等。因此，如何借助現(xiàn)有“醫(yī)共體”服務模式，完善家庭醫(yī)生簽約服務、提升慢性病管理質量，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式是擺在醫(yī)療行政管理者面前的一道難題。“3+X”即由一名全科醫(yī)師、一名健康管理師、一名診療專家加一名護士或公衛(wèi)人員或鄉(xiāng)村醫(yī)師組成的縣域醫(yī)共體慢性病管理新模式。本文通過對“3+X”模式進行探索，以期為醫(yī)共體模式下的區(qū)域慢性病管理提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 建立醫(yī)共體慢性病組織管理體系 2019年2月，在醫(yī)共體總院成立醫(yī)共體慢性病管理中心，全面組織協(xié)調醫(yī)共體內部慢性病的院前、院中、院后一體化管理和家庭醫(yī)生簽約服務等工作。同時，根據自愿原則挑選總院中具有中級職稱以上資格的醫(yī)護人員105名，邀請中國醫(yī)師協(xié)會健康管理專業(yè)委員會的專家對其進行6個月的規(guī)范化培訓，參加國家統(tǒng)一考試并取得健康管理師資格。建立由心血管內科、內分泌科、消化內科、呼吸內科、腫瘤科等慢性病相關學科具有高級職稱的醫(yī)師組成的醫(yī)共體慢性病診治專家組，對慢性病的診療與管理進行指導。

1.2 組建“3+X”家庭醫(yī)生簽約服務團隊 2019年8月，總院健康管理師、專家組成員均加入到醫(yī)共體六家分院的家庭醫(yī)生簽約團隊內，簡稱“3+X”團隊，團隊共計85個。“3”指一名全科醫(yī)師、一名健康管理師、一名診療專家，“X”指一名護士或公衛(wèi)人員或鄉(xiāng)村醫(yī)師。明確團隊成員工作職責，由全科醫(yī)師兼任團隊長，負責建立并管理健康檔案，落實、執(zhí)行治療方案，日常病情監(jiān)測和雙向轉診；健康管理師負責居民健康指導和行為干預，并且參加每三個月一次的慢性病家庭面訪；診療專家負責明確診斷與治療方案，指導基層的全科醫(yī)師。并且每個團隊負責一個村居或社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務，對區(qū)域內慢性病患者開展上下聯(lián)動、全專結合、醫(yī)防融合的全天候網格化管理。團隊還采取以進村入戶的方式，每年開展一次居民健康體檢報告的集中咨詢解讀和每季度一次的健康教育講座等活動。

1.3 開展學科共建和全科醫(yī)師模塊化培訓 根據各分院規(guī)模和學科建設實際，醫(yī)共體總院與各分院開展學科共建，成立慢性病聯(lián)合病房、聯(lián)合門診、專科門診等，由總院相關學科主任兼任聯(lián)合病房主任，每天派出總院專家在分院查房、坐診，實現(xiàn)業(yè)務管理垂直化、醫(yī)療服務同質化。同時，通過問卷調查摸清各分院全科醫(yī)師業(yè)務提升需求，制定滿足實際工作的模塊化專項培訓方案，每季度開展兩天的集中培訓，既有理論授課，又有實踐技能培訓和床邊帶教，通過全方位“傳、幫、帶”的培訓體系，逐步提升基層全科醫(yī)師的綜合服務素質和慢性病防治能力。

1.4 建設醫(yī)共體慢性病信息管理和共享平臺 在醫(yī)共體總院健康管理中心設立慢性病信息管理平臺，實現(xiàn)總院和分院間信息互聯(lián)互通和數據共享。各分院家庭醫(yī)生可通過HIS系統(tǒng)實時查閱服務對象的基本檔案、就診（包括上級醫(yī)院）情況、健康管理等信息，并根據健康現(xiàn)狀提出健康指導建議。對需要轉診的患者，分院醫(yī)師可通過健康管理平臺實現(xiàn)預約轉診及其他健康需求，并根據健康管理平臺提供的轉診建議，告知患者注意事項。總院健康管理中心根據分院提交的轉診或健康需求申請，分配到相應科室，并落實接收和回訪工作。通過慢性病信息管理和共享平臺使居民健康檔案“活”起來，讓信息“通”起來。

1.5 借力AI醫(yī)生助手協(xié)助慢性病管理工作 通過人工智能（AI）醫(yī)生助手對轄區(qū)健康服務對象進行每年至少4次篩查式電話回訪，對需要復診的慢性病患者開展智能復診提醒，并告知有關注意事項。此外，AI醫(yī)生助手將醫(yī)師坐診、簽約服務內容等相關信息以短信的形式不定期發(fā)送到社區(qū)居民手機，并根據不同需要提供個性化健康服務內容。

1.6 多措并舉提高家庭醫(yī)生團隊簽約服務積極性 完善家庭醫(yī)生簽約服務團隊績效考核分配方案，擬定以簽約居民為主體的第三方反饋評價體系。通過將各分院的簽約居民知曉率、簽約服務覆蓋率、居民滿意度、慢性病質量管理、重點人群管理、簽約居民基層首診意愿等核心指標納入考核機制，制定客觀、公正、高效的考核評價體系。家庭醫(yī)生簽約服務費主要用于激勵“3+X”簽約服務團隊，簽約服務費不納入績效工資總額。重視非經濟激勵導向，各分院在職稱晉升、職位聘用、評獎評優(yōu)和在職培訓等方面重點向全科醫(yī)師傾斜，合理設置中、高級崗位比例，擴大全科醫(yī)師職稱晉升空間。

2 結果

2.1 醫(yī)共體下“3+X”家庭醫(yī)生簽約率情況逐年提高 紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體自2019年實行“3+X”家庭醫(yī)生簽約服務模式以來，至2020年年末，常住人口簽約率接近80%，60歲以上老年人簽約率超過80%，且逐年提高。2017～2020年醫(yī)共體各鄉(xiāng)鎮(zhèn)2017～2020年度常住人口簽約率和60歲以上老年人簽約率，見表1。

表1 2017～2020年度常住人口家庭醫(yī)生簽約率及老年人簽約率（%）

2.2 簽約居民基層診療占比穩(wěn)步提升 通過建立和完善家庭醫(yī)生制度，借助全科醫(yī)師服務能力，能夠有效引導缺乏專業(yè)知識的居民提升合理選擇醫(yī)療機構就醫(yī)的能力［8］。家庭醫(yī)生團隊在多種激勵因素的影響下，工作積極性有了顯著提升，通過團隊優(yōu)質服務和有效宣教使簽約居民在基層醫(yī)療服務機構就診比例有了明顯提高。調查數據顯示：2020年紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體簽約居民在基層簽約機構診療量占比超過80%，2017～2020年總體呈上升趨勢，見表2。

表2 2017～2020年度簽約居民在簽約機構診療量占比（%）

2.3 居民健康素養(yǎng)水平明顯提升 健康教育和行為干預從目標人群的特點和實際需求出發(fā)，隨著醫(yī)共體下“3+X”團隊每季度下鄉(xiāng)進村進行健康知識的宣講和普及，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康素養(yǎng)水平逐年提升，醫(yī)共體下居民健康素養(yǎng)從2017年11.23%上升至2020年29.28%，年平均增長率為40.18%，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民2017～2019年度居民健康素養(yǎng)水平，見表3。

表3 醫(yī)共體下各鄉(xiāng)鎮(zhèn)2017～2020年度居民健康素養(yǎng)水平（%）

2.4 居民滿意度顯著提升 通過家庭醫(yī)生團隊高效、優(yōu)質的簽約服務，社區(qū)居民在基層醫(yī)療機構就診的體驗明顯改善，進一步提升了社區(qū)居民簽約服務綜合滿意度，見表4。

表4 紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體2017～2020年度簽約服務綜合滿意度（%）

3 討論

目前，我國家庭醫(yī)生簽約面臨家庭醫(yī)生（或全科醫(yī)師）服務積極性不高的主要問題［9］。首先，老齡化的加劇導致慢性病服務人群基數日益增大，但基層全科醫(yī)師人才緊缺且工作繁重導致精力缺乏，其次，在收入、職稱晉升等方面往往缺少相應的體現(xiàn)，導致其簽約服務缺乏積極性。另外，我國多數居民傾向于選擇區(qū)域內大醫(yī)院就醫(yī)的習慣很難改變，家庭醫(yī)生的社會認同感在短時間內較難提升。

紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院在推進醫(yī)共體建設的過程中，借助總院慢性病管理中心，通過組建“3+X”團隊提供家庭醫(yī)生簽約服務，自2019年開始實施至2020年年末，常住人口簽約率接近80%，60歲以上老年人簽約率超過80%，且逐年提高。醫(yī)共體各分院通過將家庭醫(yī)生簽約團隊成員相關信息上墻的形式，使群眾就醫(yī)時能清楚知曉自己簽約團隊的成員和聯(lián)系方式。同時，運用“互聯(lián)網+物聯(lián)網+AI”信息化技術構建醫(yī)共體總院（Ⅳ級）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（Ⅲ級）、社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室（Ⅱ級）、移動居民健康服務（Ⅰ級）的四級管理構架，為醫(yī)共體背景下的慢性病管理模式提供參考。家庭醫(yī)生團隊通過開展多種形式的簽約服務包括組織體檢報告解讀和診療服務，幫助簽約對象現(xiàn)場解決問題等。2017～2020年紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體簽約居民在基層簽約機構診療量占比總體呈上升趨勢，2020年診療量占比超過80%。醫(yī)共體內的健康管理師每季度參與一次慢性病的家庭面訪，對區(qū)域內行動不便和病情控制效果不佳的慢性病簽約人員提供額外定期上門健康指導服務；簽約患者因病情需要，需要上級專家協(xié)助診治時，由團隊的健康管理師協(xié)調聯(lián)系總院，辦理轉診手續(xù)，并持續(xù)跟蹤患者情況。家庭醫(yī)生團隊高效、優(yōu)質的簽約服務，進一步提升了社區(qū)居民簽約服務綜合滿意度，且年度平均服務綜合滿意度自2017年的95.12%逐年提升至2020年98.63%。同時，在管轄區(qū)域通過下鄉(xiāng)進村的形式開展關于常見慢性病的健康知識講座，普及健康知識。醫(yī)共體下居民健康素養(yǎng)從2017年11.23%上升至2020年29.28%，年平均增長率為40.18%。這種模式既彌補了基層隊伍的不足，又加強了對轄區(qū)內慢性病的全程管理，同時充分發(fā)揮了臨床專家的作用，不斷提升家庭醫(yī)生簽約團隊的診療能力和慢病管理能力，從根本上有助于分級診療制度的落實。

紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體以“3+X”家庭醫(yī)生團隊為特色，大力推進區(qū)域簽約服務工作，努力探索符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生服務體系，在深化醫(yī)療衛(wèi)生服務改革領域取得了一定成效。通過完善家庭醫(yī)生簽約服務分配機制、績效考核機制與各項非經濟激勵機制，形成了建立“3+X”簽約服務隊伍—基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務能力提高社區(qū)居民滿意度，提升家庭醫(yī)生收入，穩(wěn)步增加居民簽約率，逐年提高居民健康素養(yǎng)，明顯提升的良性循環(huán)態(tài)勢，但鑒于醫(yī)共體總院健康管理中心人員和家庭醫(yī)生團隊成員受限，醫(yī)共體總院和各分院之間就簽約服務對象擴大上下轉診人次和轉診效率問題等方面還需進一步研究和探索。