智慧護理多學科團隊聯合精準化護理模式在重癥新冠肺炎患者救治中的實施

張麗麗 林根芳 王莉萍 吳許艷

2020年國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒所致肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），簡稱新冠肺炎。新冠肺炎患者多數為高齡患者，多數合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等，部分患者進展快，常引起急性呼吸窘迫綜合征，累及多臟器多系統，甚至出現難以糾正的呼吸衰竭。醫護人員是新冠肺炎患者救治的主要力量，也是感染的高危人群［1-2］，在臨床救治中遇到了極大的困難。智慧護理是智慧醫療信息化建設的一部分，圍繞臨床護理、護理管理、智慧病房、延續護理等，通過信息技術對醫療數據進行挖掘、采集、監控、存儲、分析、導入、處理，以實現臨床數據交互，資源實時共享，為患者提供優質的護理服務［3-5］，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至4月本醫療隊在武漢期間收治的30例重癥新冠肺炎患者為對象。根據新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）重癥新冠肺炎。（1）納入標準：成人符合下列任何一條：①出現氣促，RR≥30次/min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展＞50%者。（2）排除標準：①合并有精神疾病者；②存在語言溝通和認知障礙者；③呼吸機輔助通氣者。其中，男17例，女13例，年齡56～85（67.27±6.02）歲，合并糖尿病9例，合并高血壓15例，冠心病7例，合并心功能不全4例，慢性肺炎2例，肺氣腫1例，帕金森病1例，焦慮癥4例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 智慧護理多學科團隊（multiple disciplinary team，MDT）聯合精準化護理模式的構建與實施 （1）制定MDT制度：依托智慧護理平臺對醫療隊進行梯隊建設，建立以呼吸科、感染科、重癥醫學科、康復科、營養科、精神衛生科等各領域專家及?？谱o士組成MDT，構建隊伍組織框架，采用數字分層法對護士進行能力賦值［6］，由醫療隊護理總組長（ICU總護士長）將護理人員分為9小組，實行小組長負責制，分工明確，職責清晰，每組12～14人，各成員通過手機智慧護理APP端動態掌握患者病情，隔離病區護士通過移動掌上電腦（personal digital assistant，PDA）、平板電腦、監護儀等實時上傳患者醫療數據，每日進行重癥新冠肺炎患者網絡平臺討論，通過多屏顯示的方式，主屏用于遠程交流，副屏用于呈現病歷和影像學資料等，前后方聯動，協同診治、決策、干預，為患者制訂個性化的治療方案：呼吸治療、氧療方案、康復指導、營養計劃、心理干預、并發癥預防、延續護理等。（2）呼吸、肺康復小組：①規范重癥新冠肺炎患者體位，制定“個性化”肺康復策略（合理的訓練方法、強度、頻率、幅度、時間）呼吸肌力量訓練、物理因子治療、經鼻高流量氧療（HFNC）等；②評估呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1/FVC等肺功能指標；③評估胸廓活動度、測定膈肌活動幅度、觀察血氧飽和度、呼吸模式和頻率；④評估重癥新冠肺炎患者心臟、運動、ADL等指標。提高患者通氣效率與有效肺容量，改善氧合，促進肺康復。（3）營養小組：運用營養風險篩查法輸入患者資料：身高、體質量，自動計算體質量指數（BMI）、生化白蛋白結果自動關聯，營養風險篩查法根據患者疾病狀態、營養狀態、年齡等指標進行評分，各計0～3分，最高分為7分，營養風險篩查評分≥3分為存在營養風險，≥5分時護理知識庫智能推送護理計劃、護理措施及健康宣教，同時自動關聯醫生站有預警消息提醒，提示“營養介入”，醫護與患者共同制定營養支持計劃。（4）心理救援小組：① 隔離區患者多數存在心理和睡眠問題，由醫療隊1名精神衛生科醫師和3名擁有心理咨詢師資質的護士經過統一培訓，對患者進行心理調查，獲得患者同意后，采用客觀、統一的表述指導患者填寫自評量表，廣泛性焦慮篩查量表（GAD-7），匹茲堡睡眠質量指數問卷（PSQI）。②制訂個性化干預方案，通過信息平臺讓患者了解新冠肺炎科普知識，建立社會-家庭層面支持，滿足患者需求，消除其“負向情緒”，幫助患者積極應對“封閉式”疫區心理焦慮和睡眠障礙［7］。

1.3 觀察指標 隔離區患者疾病轉歸GAD-7（量表總分0～21分，其中0～4分為無焦慮；5～9分為輕度焦慮；10～14分為中度焦慮；≥15分為重度焦慮）、PSQI（PSQI≤4，5≤PSQI≤7，PSQI≥8作為劃分睡眠質量“好”“中”“差”的標準）、隔離區患者滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病轉歸 本醫療隊接管患者無轉危重癥，無患者死亡。

2.2 心理狀態 MDT聯合精準化護理模式運行后，廣泛性焦慮篩查量表（GAD-7），匹茲堡睡眠質量指數問卷（PSQI），均有所明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 MDT聯合精準化護理模式運行前后心理狀態比較［分，（±s）］

表1 MDT聯合精準化護理模式運行前后心理狀態比較［分，（±s）］

項目 運行前 運行后 t值 P值GAD-7 9.27±2.74 3.47±1.41 10.31 ＜0.01 PSQI 7.60±3.01 3.93±1.53 5.94 ＜0.01

2.3 隔離區患者滿意度 MDT聯合精準化護理模式運行前患者滿意度80%（24/30），運行后滿意度100%（30/30），運行后滿意度優于運行前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 MDT合作是指臨床跨學科針對某些復雜疑難疾病，通過多學科探討，制定最佳的診療方案［8］。多學科護理團隊是以解決患者護理問題為導向，與疾病相關的專科護士，定期會議形式，短期快速磨合［9］，為患者提供全面的護理救治。通過MDT參與智慧護理平臺，制定最佳的臨床護理決策，確保最佳療效，打破傳統的分科護理服務體系［10］，提升醫療隊伍綜合護理救治水平。同時多學科護理團隊的構建有效的調動了護理人員的工作積極性，幫助實現護理人員的個人價值。

3.2 智慧護理平臺構建 智慧護理平臺是指利用當地醫院現有的醫院信息系統（hospital information system，HIS）資源，采用移動平板電腦、護士專用 PDA、智能可穿戴設備（如指氧飽和度監測儀、脈搏監測器、血糖儀、腕式電子血壓計、心臟監測儀等）、5G 超聲機器人設備等，實現對患者重要健康數據檢驗、檢查、危急值等進行采集、存儲、遠程輸送等智能化處理，使醫護人員動態掌握患者病情變化。該系統對醫療護理質量進行全程質控，如某一患者ADL評分結果與醫囑護理級別不匹配，在醫師站界面自動提醒；如caprin VTE評分＞5分，結果關聯醫生站進入VTE防控路徑；對患者生命數據進行全程監控，如某一患者指氧飽和度低于90%，中心監護系統發出安全警報等；智能護理評估工具，醫師站自動關聯反饋功能幫助醫師更快做出正確的臨床決策，該平臺的構建有助于實現醫護患一體化管理［11］。

3.3 精準化護理管理 傳統的護理管理模式由于缺乏可利用的 “結構化、自動化、溯源化”的信息化平臺［12］?！熬珳驶o理管理”，其內涵是對護理精細化管理的優化與提升，以“精、準、細、嚴”為基本原則，對可能存在的問題進行彈性控制，不斷閉環改進；對團隊的目標計劃、組織協調、工作流程等方面進行精準化管理。

新冠肺炎救治中，護士是一支重要的力量，據統計，全國4.2萬醫護人員支援武漢，其中護士為2.86萬，占醫療隊總數的68%，其綜合護理水平對患者病情的轉歸至關重要。通過智慧護理貫穿住院全程及出院后延續護理，各個環節嚴格把控，提高護理服務質量。MDT始終“以病人為中心”、秉承同理心、責任制整體護理理念，注重患者需求，鼓勵隔離區遭受生命威脅的“全封閉式”患者共同參與到智慧護理平臺中，護理救治過程中碰到的所有護理問題找到團隊內來自各專科領域的專家合力攻關，護理措施全部關口前移，強化整體護理、全程護理，以“全面”+“精準化”護理好每一位患者，避免延誤患者的治療康復時間，更為患者的恢復和逆轉贏得時機，從而提升MDT護理綜合救治水平［13］。本研究通過智慧護理平臺，MDT聯合精準化護理模式，各專科資源有效優化整合，打破了醫療隊多部門的信息壁壘，減少人員聚集，提高醫療隊人員的安全性。該模式的實施讓每一位重癥新冠肺炎患者得到整個醫療團隊的救治，改善重癥新冠肺炎的救治水平，降低病死率，提高患者滿意度。目前如何進一步優化MDT以促使其走向規范化、可持續性發展仍需深入研究。后疫情時代需建設護理專業化應急隊伍、快速反應團隊，加強護理人員公共衛生危機培訓和演練，為新冠肺炎護理工作提供參考借鑒。