糖尿病腎病腹膜透析患者營養狀態及住院率分析

余桂貴 王英 黃美春 魯盈

持續不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者最常見的并發癥是營養不良，也是最終退出的重要原因之一［1］。接受CAPD的患者出現營養不良的情況，可能與病因有關，其中最常見的病因就是糖尿病（diabetes mellitus，DM）。DM發展到一定時期會出現胃腸道、周圍神經及心腦血管多組織器官病變等，最終引起患者的營養不良。此外，糖尿病腎病患者常常會丟失大量的尿蛋白及營養物質。因此患者出現貧血、營養不良、抵抗力明顯下降、易感染以及再住院率高的現象。同時，這類患者隨著腹膜透析時間的逐步上升，營養不良也會愈發嚴重，這不僅對其生活質量產生較大的影響，同時也增加了死亡率，為此需要對這類患者營養狀況進行重點關注，并應盡早改善營養狀況，這對進一步改善糖尿病腎病腹膜透析患者生活質量和降低住院率有著十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月至2019年11月在浙江省立同德醫院腎內科腹膜透析1年以上患者，最終納入63例，按照是否患有糖尿病腎病分為糖尿病腎病組（36例）和非糖尿病腎病組（27例）。（1）納入標準：①患者透析時間＞1年以上；②年齡30～65周歲之間。（2）排除標準：①在納入分組前三個月內，有外科手術史；②患有腫瘤或入組前3個月內存在重度感染、急性心力衰竭；③使用免疫抑制劑或類固醇激素；④入組前的三個月內，存在胃腸道病變和活動性肝病；⑤存在精神性疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 （1）營養狀況：體質量指數（body mass index，BMI）、白蛋白及前白蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇及甘油三酯等多項營養指標。（2）炎癥指標：白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、 超敏C反應蛋白（hs-CRP）及鐵蛋白。（3）統計所有糖尿病腎病組病人及非糖尿病腎病組病人4年總住院次數，住院率=4年的病人住院次數/腎內科4年總住院人數。（4）透析充分性指標：血肌酐、尿素氮、腹膜透析液及尿液肌酐及尿素氮、尿素清除指數（Kt/V）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、透析齡、Kt/V、BMI及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）方面無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 營養指標比較 與非糖尿病腎病組比較，糖尿病腎病組患者血紅蛋白、甘油三酯水平顯著降低，住院率也顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組間手握力測試結果無顯著差異（P＞0.01）。以上結果說明糖尿病腎病腹透患者的營養不良明顯比非糖尿病腎病腹透患者更嚴重，可能是糖尿病腎病腹透患者住院率高的重要原因。見表2-3。

表 2 兩組營養相關指標及住院率比較（±s）

表 2 兩組營養相關指標及住院率比較（±s）

組別 n 白蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）住院率（%）糖尿病腎病組 36 30.2±5.22 0.28±0.08 89.6±9.56 7.33非糖尿病腎病組27 36.6±4.38 0.36±0.03 98.7±10.48 3.84 t/χ2值 2.56 3.41 3.09 5.19 P值 0.003 0.001 0.005 ＜0.001

表3 兩組間血脂及手握力比較（±s）

表3 兩組間血脂及手握力比較（±s）

低密度脂蛋白（mmol/L）組別 n 膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）手握力（kg）糖尿病腎病組 36 3.52±2.22 1.88±0.83 1.75±0.67 15.8±8.77非糖尿病腎病組 27 4.01±2.35 2.36±0.71 1.89±0.91 17.4±7.67 t值 2.12 2.55 0.987 -1.023 P值 0.013 0.009 0.035 0.542

2.4 炎癥相關指標比較 兩組間hs-CRP、IL-6、TNF-α及鐵蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.01）。見表4。

表4 兩組間炎癥相關指標比較

3 討論

CAPD患者最常見的并發癥是營養不良，且在糖尿病腎病腹膜透析患者中此問題尤為突出。從臨床的層面來看，這類患者常伴有其他并發癥，如腸胃道病變、糖尿病大血管病變等，往往對患者的生活質量產生嚴重影響，同時也會導致其住院率及死亡率上升。針對這類患者，臨床上常常選擇營養狀態相關的各項指標來進行定量評估，主要包括前白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、前白蛋白、手握力及皮下脂肪厚度等，其中前白蛋白水平可以更早反映患者的營養狀態。前白蛋白T1/2僅有1.9 d，且代謝快，因此可以更好地反映患者的營養狀態，并且已在血液透析患者的營養狀態中檢查中得到證實［2-3］，而在腹膜透析患者中亦有相關研究證實［4-6］。在此項研究中，相較于非糖尿病腎病組，糖尿病腎病組的血白蛋白、血清前白蛋白、總膽固醇及甘油三酯水平等營養指標均出現了明顯的降低，這些結果說明糖尿病腎病腹膜透析患者的營養狀態出現下降。此外，在糖尿病腎病組血紅蛋白低于非糖尿病腎病患者，亦充分說明糖尿病腎病組患者營養不良狀態較重，這可能與糖尿病腹膜透析患者伴有糖尿病、胃腸道病變，這類疾病常表現為食欲差、腹瀉、惡心嘔吐等，攝入減少，加重貧血，且血脂水平較高，可能與體內瘦素脂聯素明顯下降有關［7-8］。因此應盡早干預腹膜透析患者貧血及營養狀態，從而可以有效改善患者預后，提高患者生存率［9］。

糖尿病腎病腹膜透析患者出現營養不良原因如下：（1）患者炎癥因子持續維持在高水平狀態，誘發了患者營養不良的現象，內在機制可能為炎癥因子可增加患者蛋白水解，促進肌肉蛋白分解［10］。此外，糖尿病腎病患者存在不同程度的胰島素抵抗［11］，同時受炎癥因子的影響，對患者的食欲產生較大的副作用。CARRERA-JIMéNEZ等［12］觀察到厭食的PD患者中血清中的TNFa水平較無明顯厭食的PD患者明顯增高。雖然炎癥引起厭食的機制目前并不明朗，但是在以往的研究中已經發現炎癥細胞因子可以上調瘦素（Leptin）基因和蛋白表達［13］。然而，在本次臨床觀察中發現，兩組患者中IL-6、TNF-α、hs-CRP及鐵蛋白等炎癥因子比較無統計學意義。（2）本研究發現，兩組患者有不同程度的肌肉萎縮，手握力下降。胰島素抵抗是糖尿病腎病營養不良的另一個重要原因，由于不能很好的利用糖，使患者蛋白水解愈發嚴重，導致營養不良［14］。（3）糖尿病、胃痙攣影響消化道對攝入營養物質的吸收，最終加重營養不良。（4）社會經濟及文化教育，一方面，腹膜透析患者普遍經濟條件差，不管在治療上還是飲食上都受經濟條件制約。

糖尿病腎病腹膜透析患者之所以會引發營養不良現象，這主要和其本身的并發癥具有直接關聯性，經常會出現神經功能紊亂、糖尿病等癥狀，且易被霉菌或結核感染而住院。這也導致了患者心腦血管疾病的發病率升高，最終引起住院率上升。同時，因營養不良也是導致這類患者住院率提升的主要原因。

綜上所述，糖尿病腎病腹膜透析患者營養狀態及貧血程度均較非糖尿病腎病腹膜透析患者差，而糖尿病腎病腹膜透析患者的住院率更高。因此，鼓勵患者，加強對其動態監控和管理的力度，充分透析，提升腹膜透析隨訪質量；同時，注重優質蛋白質攝入，盡可能改善營養狀態，降低住院率，提高患者生活質量。