不同入路經皮椎體成形術治療胸腰椎壓縮性骨折療效觀察

鄭金保

椎體壓縮性骨折（vertebra compressed fracture，VCF）常由外傷、腫瘤、感染等因素引起，且隨著我國步入老齡化社會等因素影響，該病發病率逐年上升［1］。由于脊柱胸腰段的解剖和力學結構，椎體承受的力相對更為垂直，因而更易發生VCF。此外，由于年老患者居多，保守治療依從性較差，且會伴隨墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥，具有一定局限性［2］。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是VCF最常用的外科治療方式，具有一定的優勢。但以往常用的單純單/雙側穿刺入路可能無法使骨水泥擴散至上下終板或中軸線，從而影響預后［3］。雙側矢狀位交叉分層入路作為PVP的一種改良入路，可使骨水泥充分擴散，達到良好的撐開和支持效果。本文通過對比行不同入路PVP術患者的多項臨床資料及隨訪情況，探討雙側交叉分層入路的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2019年6月期間在浙江省臨海市第二人民醫院骨科行PVP的93例患者，按入路分為A組（25例，受傷脊椎30節，雙側分層入路）、B組（37例，受傷脊椎45節，單純單側入路）和C組（31例，受傷脊椎36節，單純雙側入路），受傷脊椎111節。（1）納入標準：①患者符合胸腰椎壓縮性骨折的診斷標準；②所有患者均未合并嚴重心血管、腎、呼吸系統等疾病，可耐受手術；③患者未合并嚴重心血管、腎、呼吸系統等疾病，可耐受手術；患者依從性較好，能配合術前指標記錄及術后隨訪。（2）排除標準：①排除伴神經癥狀者；②超高齡患者或對于手術耐受力差者；③排除有嚴重凝血功能障礙者；④排除脊柱結核控制不佳者。入選患者均經影像學證據和臨床表現確診為胸腰椎壓縮性骨折，且三組患者各項基線指標無統計學差異（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 三組基線資料比較

1.2 手術方法 患者取俯臥位，胸前墊軟墊，雙髂棘處墊水帶，使腹部懸空，應用C臂正側位透視定位，確定患椎及穿刺進針點并做好標記，常規皮膚消毒，鋪無菌巾，利多卡因經皮向椎弓根方向行局部浸潤麻醉。C臂透視下根據不同入路進行穿刺，按3∶2比例調制骨水泥，C臂透視下將骨水泥分段緩慢推注至骨折椎體內，近椎體后緣時停止推注，待骨水泥硬化后，拔出注射設備。術后臥床休息8 h以上，同時予以抗骨質疏松治療。A組穿刺方法： 雙側矢狀位分層交叉穿刺，一側穿刺針位于椎體上1/3 處，另一側穿刺針位于椎體下1/3處，見圖1。

圖1 雙側矢狀位分層交叉穿刺

1.3 觀察指標與療效評價 記錄并比較三組患者手術時長、住院總時長、骨水泥注入量、骨水泥分布情況、術前及術后5 d的VAS評分、ODI指數和Cobb角等臨床資料。（1）骨水泥分布情況：以骨水泥彌散至上下終板為一側注射成功，同時以矢狀位中線區分兩側椎體，觀察骨水泥分布情況，見圖2。（2）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：無痛為0分；輕微疼痛為3分；疼痛并影響睡眠為4～6分；疼痛難忍且影響食欲、睡眠為7～10分。（3）Oswestry功能障礙指數（ODI）：由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理、站立、睡眠、性生活等方面，分數越高功能障礙越嚴重，計分方法：實際得分/50×100%。（4）Cobb角測量：在PACS影像系統中，應用輔助工具測量患椎椎體后凸角（Cobb角），見圖3。

圖2 骨水泥分布情況

圖3 Cobb角的測量

1.4 隨訪 患者治療出院后，對患者進行為期1年的隨訪調查，并記錄比較各組患者末次隨訪時各項臨床資料。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 21.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗和方差分析（F檢驗）；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術前及術后5 d患椎Cobb角比較 術前三組患者Cobb角均無統計學差異（P＞0.05）。術后5 d，A、B、C三組Cobb角較術前均顯著減小（F=4.000，P=0.021），且A組顯著小于B組和C組，見表2。

表2 三組術前、術后5 d患椎Cobb角比較（±s）

表2 三組術前、術后5 d患椎Cobb角比較（±s）

組別 n Cobb角（°） t值 P值術前 術后5 d A組 30 20.58±3.62 9.38±2.47 13.998 ＜0.001 B組 45 19.84±2.38 11.01±2.72 16.389 ＜0.001 C組 36 21.09±4.21 10.68±2.25 13.085 ＜0.001 F值 1.383 4.000 P值 0.255 0.021

2.2 三組術前、術后5 d和末次復查時ODI指數和VAS評分比較 術前患者之間ODI指數及VAS評分均無統計學差異（P＞0.05），但術后5 d和末次復查時患者的ODI指數和VAS評分相較術前均顯著降低（P＜0.05），且A組的ODI指數和VAS評分均顯著低于B組和C組，見表3。

表3 三組術前、術后5 d和術后1年ODI指數和VAS評分比較（±s）

表3 三組術前、術后5 d和術后1年ODI指數和VAS評分比較（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05

組別n ODI（%） VAS評分（分）術前 術后5 d 末次復查 術前 術后5 d 末次復查 A組25 51.08±13.44 27.38±7.07ab 17.81±4.47ab 7.18±2.49 4.38±1.31ab 1.78±0.35ab B組37 48.85±12.46 35.01±9.28 25.35±8.82 7.10±2.98 5.49±1.27 2.20±0.62 C組31 52.24±14.30 33.68±10.45 24.19±7.53 6.99±1.48 5.32±1.72 2.15±0.43 F值 0.567 8.653 8.323 0.043 4.781 5.898 P值 0.569 ＜0.001 ＜0.001 0.958 0.011 0.004

2.3 三組患者手術及住院相關指標比較 影像學結果表明術后A組骨水泥彌散至雙側上下終板共21例（70.00%）節段，顯著高于B組的13例（28.89%）節 段（P＜0.001）和C組 的15例（41.67%）節 段（P=0.021）。由于A組和C組雙側入路，因此骨水泥注射量和手術時長均高于B組； 但是A組的住院總時長低于B組和C組，以上比較均有統計學差異（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者手術及住院相關指標比較

3 討論

隨著我國步入人口老齡化以及意外事故、骨質疏松、腫瘤等事件多發，VCF患者數量逐年上升，并帶來一系列的嚴重后果［4］。然而保守治療要求患者嚴格臥床數月，且疼痛持續時間長，嚴重影響患者生活質量，甚至可能因長期臥床帶來一系列的并發癥［5］。而PVP操作簡便快捷，安全可靠，其療效已經經過實踐檢驗［6-7］。本研究旨在通過多項臨床資料的對比，進一步發掘PVP術的最佳入路，爭取更優的臨床療效，改善患者的預后。

既往對于PVP骨水泥彌散的要求往往僅停留在椎體冠狀位的水平，即通過單側注射，使骨水泥彌散超過冠狀水平中線即達到要求。但多項研究發現［8-9］，當骨水泥僅彌散超過中線時，其對椎體的強化和支撐作用有限，可能導致患者椎體進一步塌陷而造成病情復發，增加患者的痛苦和負擔。LIANG等［10］研究發現骨水泥注射后除了橫向的擴散程度外，縱向擴散是否能達到上下終板對傷椎的支撐和強化有較大影響。本次研究中，A組患者采用雙側矢狀位分層交叉的穿刺注射入路，不僅使骨水泥在雙側均有良好的彌散性并達到冠狀位中線，且縱向分布上也改善骨水泥的彌散程度。在術后5 d時A組Cobb角小于B組和C組，說明雙側矢狀位交叉分層入路對椎體的支撐和強化效能更佳。術后5 d和末次復查時A組的ODI指數和VAS評分均低于B組和C組，說明雙側矢狀位交叉分層入路都具有更佳的改善疼痛和活動能力的效能。

本次研究將骨水泥彌散至連接上下終板作為成功條件，并對骨水泥彌散分布情況進行分析。A組骨水泥彌散至雙側上下終板的情況優于B組和C組，說明雙側交叉分層入路改善骨水泥彌散效果更佳。雖然A組的手術時間更長，但是住院總時長低于B組和C組，說明雙側交叉分層入路療效更佳并減輕患者負擔。

綜上所述，雙側矢狀位交叉分層入路的經皮椎體成形術治療各類胸腰椎壓縮性效果更佳，可改善骨水泥分布情況，提升椎體支撐效果，縮短住院時間，減輕患者痛苦，值得臨床推廣應用。