等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)在腰椎間盤突出癥患者的應(yīng)用

朱國能 杜鑫丹 徐露露 張鐵山 姜鐵軍 趙文勝

下腰痛是世界范圍內(nèi)最常見的臨床、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生問題之一，其每年發(fā)病率為25%～65%，大約80%成年人都會(huì)出現(xiàn)輕至中度的腰痛［1］。此外，1.6%～43%患者有腰痛伴坐骨神經(jīng)痛癥狀［2］。腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起下腰痛的常見原因之一，因人口老齡化等眾多危險(xiǎn)因素［3］，其發(fā)病率有逐年增高趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前LDH微創(chuàng)治療方法眾多，其中等離子髓核成形術(shù)及臭氧消融術(shù)已經(jīng)在臨床治療中廣泛應(yīng)用并取得了良好的療效。但關(guān)于兩者聯(lián)合治療LDH的報(bào)道仍較少，因此本研究擬探討兩者聯(lián)合使用在LDH患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年6月期間就診于杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院疼痛科的LDH患者65例。所有患者均由門診腰椎CT及MRI等影像學(xué)確診，門診保守治療3月癥狀仍反復(fù)發(fā)作，且診斷性神經(jīng)阻滯有效，擬行手術(shù)治療。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；根據(jù)美國密歇根州立大學(xué)（michgan state university，MSU）學(xué)者提出的基于軸位像MRI對椎間盤突出的分型，選擇LDH中MRI示1-C、2-A、2-B、2-AB區(qū)域內(nèi)的患者；選擇性神經(jīng)（受累神經(jīng)）阻滯治療有效；具有正常的語言溝通能力；同意微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)前簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：纖維環(huán)、后縱韌帶破裂，髓核游離，后縱韌帶鈣化、椎管狹窄；椎體腫瘤、結(jié)核，椎體骨折；椎間隙減少50%患者；嚴(yán)重心、腦、腎疾病者，穿刺部位感染、凝血功能異?；颊?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 （1）手術(shù)設(shè)備：等離子射頻治療儀（方潤醫(yī)療器械，型號ForeMed 360）；臭氧治療儀（標(biāo)準(zhǔn)型MEDOZON）；X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（Brilliance CT，科學(xué)研究型128排）。（2）手術(shù)治療：患者入CT室（經(jīng)充分紫外光消毒），開放靜脈，監(jiān)護(hù)吸氧，取俯臥位，腹下墊枕。CT定位目標(biāo)椎間盤水平，經(jīng)CT平掃后根據(jù)斷層圖像設(shè)計(jì)合適進(jìn)針路線，避開椎板和橫突的斷層，確定進(jìn)針的角度、深度，穿刺路徑與椎間隙平行。CT光標(biāo)線在體表投影與皮膚表面定位器的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，從患側(cè)進(jìn)針。消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，按預(yù)定的角度進(jìn)針，先將套管針稍向背側(cè)穿刺，觸及小關(guān)節(jié)后，稍退針并將套管針向前側(cè)調(diào)整，使穿刺針沿著小關(guān)節(jié)外側(cè)緣進(jìn)入椎間隙，并結(jié)合CT斷層掃描，將套管針穿入目標(biāo)椎間盤后三分之一。若目標(biāo)椎間盤為L5/S1，且髂嵴高者，則可采用旁正中椎板間入路（緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)針），或根據(jù)CT三維成像選取合適的穿刺路徑。若目標(biāo)椎間盤有2個(gè)節(jié)段，則可同時(shí)在CT定位下行套管針穿刺，以減少患者射線暴露時(shí)間。①B組（等離子組）：采用低溫等離子髓核成形術(shù)，穿刺到位后，將套管針稍退0.5 cm，予拔出套管針針芯，插入等離子刀頭，連接等離子射頻治療儀，將功率調(diào)至1～2檔，并于0.9%氯化鈉溶液測試射頻刀頭能正常工作。置入等離子刀頭，再次于CT斷層掃描確認(rèn)射頻刀頭位置，若位置良好，則踩下熱凝腳踏1～2 s，若無神經(jīng)刺激癥狀，則將射頻治療儀功率調(diào)至3檔，來回抽動(dòng)射頻刀頭行髓核成形術(shù)，10 s×（3～5）周期后再次行CT斷層掃描，觀察髓核氣化及突出物回縮情況，若效果欠佳則繼續(xù)行髓核成形治療，并可稍退套管針與射頻刀頭，再重復(fù)上述操作，直至髓核氣化及突出物回縮良好。若效果滿意則將套管針退至椎間孔處，注射消炎鎮(zhèn)痛液（彌可保1,000 μg+0.5%利多卡因+得寶松7 mg/10 mL）10 mL預(yù)防術(shù)后黏連，拔出穿刺針，無菌輔料覆蓋穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。②A組（等離子聯(lián)合臭氧組）：在等離子髓核成形術(shù)基礎(chǔ)上再予45μg/mL臭氧20 mL行目標(biāo)椎間盤內(nèi)緩慢注射，后將套管針退至椎間盤外神經(jīng)根出口處，注射45 μg/mL濃度臭氧10 mL分離神經(jīng)根周圍組織，在CT斷層掃描中以椎間盤內(nèi)臭氧擴(kuò)散良好、神經(jīng)根邊界清楚為最佳，最后再予消炎鎮(zhèn)痛液注射預(yù)防術(shù)后黏連，結(jié)束手術(shù)。以上操作均由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液等對癥支持治療，并告知術(shù)后3 d以平臥休息為主，床上適度活動(dòng)雙下肢，避免術(shù)后下肢深靜脈血栓形成；3 d后可佩帶腰托下床活動(dòng)，同時(shí)避免腰部負(fù)重或過度活動(dòng)，常規(guī)指導(dǎo)床邊腰背肌康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者性別、年齡及住院時(shí)間。疼痛評分量表（NRS），總分10分，0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛，10分代表其所能承受疼痛最大值。治療后評分較治療前改善50%及以上表示有效，分別記錄術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月兩組患者NRS評分。日本骨科協(xié)會(huì)（japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛評價(jià)量表：由主觀癥狀（疼痛、麻木、步行能力）、體征（直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙）、日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）受限、膀胱功能四個(gè)部分組成，總分29分，分值越低，腰椎功能障礙越嚴(yán)重。其改善率=［（干預(yù)后評分-干預(yù)前評分）/（總分29-干預(yù)前評分）］×100%，其中改善率≥75%療效為優(yōu)，改善率在50%～75%之間療效為良，改善率在25%～50%之間療效為中，改善率≤25%療效為差，分別記錄術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月兩組患者JOA評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，對于組內(nèi)治療前后差異，采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、發(fā)病節(jié)段數(shù)、椎間盤突出位置，以及術(shù)前NRS、JOA評分方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間段NRS、JOA評分比較 兩組患者術(shù)前1 d NRS及JOA評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后第3天的NRS評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月，A組NRS評分均較B組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后第3天、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，A組JOA評分較B組均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后任意時(shí)間段NRS及JOA評分均較術(shù)前1 d明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2-3。

表2 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月NRS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段JOA評分改善率比較 兩組患者總體優(yōu)良率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后JOA評分改善率比較

2.4 兩組患者總住院時(shí)長比較 A、B兩組患者總住院時(shí)長分別為（6.52±1.18）、（6.81±1.42）d，兩組住院時(shí)長方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月JOA評分比較

3 討論

LDH的主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，伴下肢疼痛伴或不伴麻木，慢性患者還可出現(xiàn)患肢肌力下降，步態(tài)改變等癥狀。因此解決方法首先需要去除神經(jīng)根的壓力，并消除神經(jīng)根周圍的炎癥，這為等離子射頻、臭氧消融術(shù)治療LDH提供了理論依據(jù)。

等離子髓核成形術(shù)原理為等離子射頻刀頭尖端可產(chǎn)生等離子體，破壞髓核中的蛋白分子鏈并以40～70℃左右的溫度使之分解氣化［4］，同時(shí)還能對髓核組織進(jìn)行熱處理，在射頻刀頭周圍產(chǎn)生熱凝固區(qū)，從而使椎間盤凝固收縮，減輕盤內(nèi)壓力。YOON等［5］發(fā)現(xiàn)，在保證消融質(zhì)量及避免周圍組織熱損傷的情況下，最佳參數(shù)為輸出電壓280V，刀頭尖端移動(dòng)速度為2.5 mm/s。本研究納入患者均為包容型LDH，對照組接受等離子髓核成形術(shù)后NRS評分、JOA評分、JOA評分改善率均較術(shù)前顯著改善，且術(shù)中無發(fā)生神經(jīng)功能受損，證實(shí)了等離子髓核成形術(shù)的有效性及安全性。本研究中，B組（等離子組）患者術(shù)后JOA評分改善優(yōu)良率中由術(shù)后3 d（87.50%）至術(shù)后3個(gè)月（84.38%），有下降趨勢，可能提示其遠(yuǎn)期效益欠佳，與ZHU等研究相一致，但仍需進(jìn)一步跟蹤隨訪，以明確遠(yuǎn)期療效。

臭氧消融術(shù)原理為直接向腰椎間盤髓核內(nèi)注射臭氧，臭氧與髓核內(nèi)蛋白多糖和糖胺聚糖發(fā)生反應(yīng)，使其解體并釋放水分，從而減輕椎間盤壓力；同時(shí)臭氧可沿著椎間孔釋放，改善神經(jīng)根氧供、抑制炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕疼痛［6］。臭氧治療LDH的標(biāo)準(zhǔn)濃度與劑量在文獻(xiàn)中未達(dá)成共識。陳水林等［7］發(fā)現(xiàn)40 μg/mL濃度臭氧較25μg/mL及60μg/mL濃度效果更佳。許維澄等［8］在大鼠鞘內(nèi)導(dǎo)管中注入60μg/mL的臭氧10μL后大鼠運(yùn)動(dòng)功能損傷，提示高濃度臭氧可誘發(fā)脊髓細(xì)胞凋亡。王德全等［9］認(rèn)為盤內(nèi)注射臭氧劑量15～25 mL時(shí)效果最佳。本研究中A組（等離子聯(lián)合臭氧組）采用了45μg/mL臭氧20 mL行椎間盤內(nèi)注射，與臨床研究中相符，術(shù)中術(shù)后未觀察到患者神經(jīng)功能、脊柱穩(wěn)定性損傷，且術(shù)后患者NRS及JOA評分改善明顯，提示了臭氧在緩解LDH方面有重要作用。

等離子髓核成形術(shù)旨在減輕椎間盤內(nèi)壓力而緩解對神經(jīng)根的壓迫，臭氧的氧化作用則可消除神經(jīng)根周圍炎性反應(yīng)，從而減輕疼痛；等離子髓核成形的消融、固縮可快速縮小椎間盤，保證了術(shù)后短期內(nèi)的療效，而臭氧消融術(shù)后椎間盤多于1個(gè)月后才發(fā)現(xiàn)髓核明顯脫水，3個(gè)月后逐漸穩(wěn)定，提供了相對穩(wěn)定的長期療效，降低了LDH患者復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率。本研究中，在術(shù)后第3天，觀察組NRS評分較對照組無明顯差異，但在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月中則較對照組明顯降低，可見臭氧消融術(shù)改善患者急性期疼痛不明顯，而對遠(yuǎn)期疼痛的改善則逐步提升，證實(shí)了臭氧治療LDH的中遠(yuǎn)期療效。與對照組相比，觀察組JOA評分在術(shù)后第3天、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月均有改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示等離子聯(lián)合臭氧可明顯改善患者的日常生活能力。本研究也對兩組患者的總住院時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)兩組患者總住院時(shí)間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明了CT引導(dǎo)下等離子髓核成形聯(lián)合臭氧治療LDH是安全、經(jīng)濟(jì)的。

綜上所述，等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療LDH相對等離子髓核成形術(shù)有更好中遠(yuǎn)期療效，且有助于患者日常生活能力的改善。本研究的樣本量相對較少，隨訪時(shí)間較短，后期需進(jìn)一步深入研究。