加味五苓散配合穴位貼敷治療陽虛水盛型肝硬化腹水的臨床療效觀察

鄭娜

肝硬化是指由于各種原因長期作用于肝臟，引起肝臟細胞破壞損傷，導(dǎo)致肝細胞出現(xiàn)彌漫性的變性、發(fā)炎、壞死，肝臟組織變性，繼發(fā)肝臟纖維化，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和重建，肝內(nèi)血液循環(huán)因此而發(fā)生障礙［1］。肝硬化腹水即中醫(yī)學(xué)的“鼓脹”。臨床表現(xiàn)主要是全腹脹大、腹壁青筋暴露、腹壁皮色蒼黃、四肢瘦削。本病最常見的病因有酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)等。氣滯血瘀水毒之邪作用于肝臟，久而久之出現(xiàn)肝脾腎三臟功能失調(diào)，而成鼓脹之病。肝硬化腹水是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的難治病之一，努力發(fā)現(xiàn)新的治療手段對本病意義重大［2］。本研究主要通過加味五苓散配合穴位貼敷（軟堅散結(jié)散）來觀察陽虛水盛型肝硬化腹水病人的臨床癥狀以及客觀實驗指標等情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年8月本院消化內(nèi)科就診的60例患者，符合陽虛水盛型的肝硬化腹水的中西醫(yī)診斷。采用隨機對照的原則分為對照組30例，觀察組30例。診斷標準：（1）西醫(yī)診斷標準：本病診斷參考《2009年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》［3］、《實用內(nèi)科學(xué)（第14版）》［4］、《中華胃腸病學(xué)》［1］等國內(nèi)、外臨床診療指南。綜合相關(guān)診斷標準如下：①病史：有長期飲酒史、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等疾病史。②臨床表現(xiàn)：初期多腹脹，而后腹部膨隆，伴有乏力，尿少，浮腫，出血傾向等；體征：叩診移動性濁音陽性，腹水大量可觸及液波震顫；可見黃疸，肝掌，蜘蛛痣等。③實驗室檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶升高；γ球蛋白升高，血清白蛋白降低，白蛋白/球蛋白比例降低或倒置；凝血酶原時間延長；血常規(guī)白細胞、紅細胞、血小板降低；腹水生化符合漏出液指標。④影像學(xué)檢查：B超及CT征象有：肝右葉萎縮，左葉有腫大傾向；肝表面凹凸不平，呈波浪狀；肝緣鈍化，或鋸齒狀；肝實質(zhì)內(nèi)斑塊高回聲區(qū)；肝內(nèi)血管狹窄，管徑粗細不一；脾腫大；門-體側(cè)支循環(huán)，常有左胃靜脈擴張；腹腔含有積液。⑤組織病理學(xué)檢查：參照慢性肝炎分級、分期方案，對肝病變程度、匯管區(qū)及周圍炎癥、小葉內(nèi)炎癥、纖維化進行半定量分析，可對慢性肝病進行分級和分期，4期即為肝硬化。（2）中醫(yī)辨證標準：參照國家中醫(yī)藥管理局制定的行業(yè)標準及第2版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］執(zhí)行：陽虛水盛證：①腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急；②面色蒼黃，或呈白，脘悶納呆；③神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利；④舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細無力。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組：①臥床休息，合理飲食，限鈉限水攝入，高蛋白飲食；②靜脈滴注用天晴甘美針、還原型谷胱甘肽鈉針等以保肝降酶；③利尿劑，給予螺內(nèi)酯片100 mg/d、速尿片40 mg/d，晨間一次口服。（2）觀察組：西醫(yī)基礎(chǔ)治療+中藥內(nèi)服加味五苓散+穴位貼敷輔助治療加味五苓散：茯苓15 g，白術(shù)12 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，豬苓10 g，大腹皮15 g，附子5 g，干姜6 g（氣滯者可酌加柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理氣；血瘀者可酌加丹參；便溏者可加炒薏苡仁、炒扁豆等健脾利濕之品）加減。每日1貼，水煎取汁200 mL，早晚各服用1次。服藥宜選用餐后1～2 h。穴位貼敷（軟堅散結(jié)散）：本院中藥制劑科以黑白丑、赤芍、生甘遂等為原材料進行加工研磨，以姜汁及蜂蜜共調(diào)成膏狀。敷貼時將調(diào)好的藥膏平鋪于6 cm×6 cm的藥膏布上，穴位選擇水分、關(guān)元、雙三陰交、雙血海、雙肝俞，以達到軟堅散結(jié)、峻下逐水的功效。每日1次，每次4 h。兩組均以4周為一個療程。

1.3 觀察指標 觀察患者肝功能指標、凝血功能、肝纖維化四項指標變化和用藥前后體重、腹圍、平均24 h尿量變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能的比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后肝功能的比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，ΔP＜0.05

組別 n ALT（U/L） AST（U/L）TBil（μmol/L）ALB（g/L）對照組 30 治療前135.12±25.45 105.45±22.08 39.02±8.11 25.21±3.69治療后35.50±10.35* 28.06±7.03* 15.49±4.42*33.81±2.02*觀察組 30 治療前132.30±30.31 110.23±22.08 42.35±7.28 26.38±2.11治療后28.25±8.21*Δ20.16±6.85*Δ13.21±3.42*Δ36.07±2.56*Δ

2.2 兩組患者治療前后凝血功能的比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后凝血功能的比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，ΔP＜0.05

組別 n PT（s） APTT（s） PTA（%）對照組 30 治療前 16.82±2.33 46.18±5.32 64.23±6.85治療后 14.12±2.06* 42.18±3.11* 72.46±4.11*觀察組 30 治療前 17.03±3.41 45.13±4.68 63.31±6.78治療后 13.01±1.83*Δ 40.27±3.15*Δ 82.31±4.54*Δ

2.3 兩組患者治療前后肝纖維化改善情況比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后肝纖維化改善情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肝纖維化改善情況比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，ΔP＜0.05

組別 n HA（μg/L） LN（μg/L）PCⅢ（μg/L）C-Ⅳ（μg/L）對照組30治療前 243.56±21.3 148.74±14.8 166.63±16.32 121.87±5.65治療后180.84±18.15*101.61±16.9*152.58±10.68*110.24±3.46*觀察組30治療前 251.21±19.1 150.12±15.6 170.45±15.12 123.44±5.74治療后120.12±19.58*Δ86.54±18.3*Δ130.28±10.25*Δ92.53±3.22*Δ

2.4 兩組患者體重、腹圍、平均24 h尿量比較 見表4。

表4 兩組患者體重、腹圍、平均24 h尿量比較（±s）

表4 兩組患者體重、腹圍、平均24 h尿量比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，ΔP＜0.05

組別 n 體重（kg） 腹圍（cm）平均24 h尿量（mL）對照組 30 治療前 68.92±10.08 88.14±7.21 658.45±25.18治療后 61.17±10.41* 83.45±8.03* 1,571.45±154.74*觀察組 30 治療前 68.13±9.97 89.27±6.95 650.91±23.52治療后 54.76±9.86*Δ 72.16±6.12*Δ2,000.00±187.51*Δ

3 討論

加味五苓散是從五苓散化裁而來。五苓散原治蓄水證，乃由太陽表邪不解，循經(jīng)傳腑，導(dǎo)致膀胱氣化不利，而成太陽經(jīng)腑同病。五苓散在《傷寒論》中凡八見、《金匱要略》中凡三見，仲景不但用其治療蓄水一證，還用于治療心下痞、霍亂、汗出、水逆、痰飲等證，異病同治，其根本就在于此皆陽氣不振，水不化氣之侯［6］。方中以澤瀉為君藥，取其甘寒，直達腎與膀胱，有利水滲濕之功效。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強其利水滲濕之力。國內(nèi)研究指出［7-8］，茯苓素可促進水與鹽代謝，擁有良好的利尿功效。茯苓多糖可增強機體免疫力，還可保肝，抑制肝組織損傷，降低轉(zhuǎn)氨酶。豬苓的性味及功效與茯苓相仿。佐以白術(shù)健脾以運化水濕。經(jīng)研究可知［9］，白術(shù)中的揮發(fā)油具有抗腫瘤、增強免疫等功效?！鞍螂渍撸荻贾伲蛞翰匮桑瑲饣瘎t能出矣”，故又佐以桂枝溫陽化氣以助利水。現(xiàn)研究［10］認為桂枝的主要成分為桂皮醛，活性物質(zhì)為揮發(fā)油類，其余有多糖類、機酸類等，經(jīng)證實具有發(fā)汗、解熱、利尿、抗腫瘤、促進血液循環(huán)等作用。附子乃回陽救逆第一藥，有回陽救逆、補火助陽之功效。干姜，溫中之力為強，乃治療脾胃虛寒之要藥。制附子與干姜相配伍可降低附子的毒性，亦可增強溫陽利水的功效。大腹皮，性辛溫，入肺、脾、胃經(jīng)，有下氣寬中、利水消腫之功效。

中醫(yī)外治法的獨特之處在于并非口服藥物經(jīng)過胃腸道吸收，而是通過特殊的方法作用于皮膚、經(jīng)絡(luò)、穴位等，局部吸收藥效入血來產(chǎn)生治病祛邪的效果［11］。本研究中穴位貼敷（軟堅散結(jié)散）的成分主要包含牽牛子（黑白丑）、赤芍、生甘遂等。牽牛子功專行水，峻下善走，入肺經(jīng)兼通右腎命門，瀉氣分濕熱，通下焦郁遏［12］?，F(xiàn)代藥理指出，牽牛子甙能加速菊糖在腎臟的排出，故有利尿作用。甘遂，性味苦寒，有毒，有瀉水逐腫、消腫散結(jié)的功效。牽牛子、甘遂的瀉下利水功效顯著，若內(nèi)服必大泄元氣，而外敷穴位則避免其峻猛毒性。赤芍，味苦，性微寒，有清熱涼血、散瘀止痛的功效。蜂蜜、姜汁調(diào)藥，能促進穴位貼敷的透皮吸收。

穴取水分、關(guān)元、雙三陰交、雙血海、雙肝俞。水分，屬任脈，在上腹部，前正中線上，臍上1寸，主治腹脹水腫，大小便不利，有利水、泌別清濁的作用?！秱浼鼻Ы鹨健罚骸案姑洕M繞臍結(jié)痛，堅不能食，脹轉(zhuǎn)筋”。關(guān)元，屬任脈，臍下3寸，有溫陽補腎的作用。臨床上常用水分配關(guān)元治療小便不利。三陰交，屬足太陰脾經(jīng)，在小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，有健脾和胃，調(diào)補肝腎，行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)的作用。血海，屬足太陰脾經(jīng)，在股前區(qū)，髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，股內(nèi)側(cè)肌隆起處，有養(yǎng)肝的作用。肝俞，屬足太陽膀胱經(jīng)，肝之背俞穴，在第9胸椎棘突下旁開1.5寸，有疏肝利膽的作用。通過穴位貼敷，局部刺激，以達到軟堅散結(jié)、峻下逐水的功效。

加味五苓散配合穴位貼敷，再聯(lián)合西藥常規(guī)治療陽虛水盛型肝硬化腹水，療效確切，對于恢復(fù)肝功能、改善凝血功能、改善肝纖維化、減少腹水等方面，比起單用西藥治療效果更佳。

由于時間、醫(yī)療設(shè)備、病人的依從性等限制，本研究尚有許多不足之處：（1）本類疾病病源在本院相對匱乏，課題里的觀察病例僅為60例，使得研究結(jié)果可能會有所偏差。（2）本課題的治療僅適用于肝硬化腹水的陽虛水盛型患者，沒有覆蓋該疾病的所有證型。（3）肝硬化腹水的發(fā)病是一個長期、慢性的過程，本研究觀察療程僅為1個月，可能會影響結(jié)果的準確性。（4）對于治療后腹水復(fù)發(fā)的情況未能進行隨訪觀察。

綜上所述，肝硬化腹水的治療一直是醫(yī)療上的一大難點，更好的治療方法減輕患者的病痛、延緩疾病的進展。針對肝硬化腹水不同證型進行相應(yīng)研究，治療后對腹水復(fù)發(fā)情況進行追蹤，以期獲得更加嚴謹?shù)脑\療效果，讓更多患者受益。