血液灌流聯合高通量血液透析對急性有機磷農藥中毒患者炎癥因子、心肌保護作用的影響

曹平 楊瑋 任亞斌 張連生

急性有機磷農藥中毒（AOPP）主要是由于體內膽堿酯酶（CHE）和有機磷結合，形成磷酰化膽堿酯酶后失活，從而使體內乙酰膽堿蓄積，造成心肌組織損傷，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。因此，臨床治療以及時清除毒物，保護心肌組織為主[3]。血液灌流是指血液借助體外循環清除未與CHE 結合的毒素以達到血液凈化的目的，但不能去除血液中因有機磷而形成的小分子毒物，因此治療效果有限[4-5]。高通量血液透析是指使用高通量的透析器和高質量的透析液吸附各種小分子及大分子內毒素，可有效清除血液毒素[6]，故與血液灌流聯合應用于AOPP 患者可能有助于保護心肌組織，減少并發癥發生。基于此，筆者進行相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年9 月定西市通渭縣人民醫院收治的121 例AOPP 患者。納入標準：（1）符合文獻[5]AOPP 診斷標準，且有服藥史；（2）發病時間≤5 h；（3）CHE 活力≤70%，且心肌受損。排除標準：（1）合并免疫系統障礙；（2）發病前伴有心、肝、腎等功能障礙；（3）不耐受血液凈化方式。按照隨機數字表法將患者分為觀察組（n=61）和對照組（n=60）。本研究已取得醫院倫理委員會批準，獲得患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均立即予以導瀉、洗胃、機械通氣、營養支持等常規對癥治療，并靜脈注射阿托品（生產廠家：華潤雙鶴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H11020766，規格：1 mL∶0.5 mg）及0.5～1.5 g CHE 復能劑（氯解磷定注射液，生產廠家：北京華素制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H11022018，規格：0.5 g∶2 mL），此兩種藥物具體劑量視病情而定。兩組患者治療期間需密切監測患者生命體征，觀察CHE 活性，預防電解質、酸堿度紊亂及阿托品化。

對照組予以血液灌流治療，采用珠海健帆生物科技有限公司生產的血液灌流機（型號：JF-800A）對患者進行血液灌流，設置180～200 mL/min 為灌流速度，持續時間為2 h。

觀察組在對照組的基礎上加用高通量血液透析治療。在上述治療結束后采用德國BIBRAUN 公司生產的高通量聚砜膜血液透析器（型號：HIPS12）進行血液凈化，設置200 mL/min 為血液灌流速度，2 000～3 000 mL/h 為置換液流量速度，持續時間為72 h。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組急救恢復指標，記錄兩組阿托品用量、機械通氣時間、昏迷時間、CHE 活性恢復時間及住院時間，其中CHE活性正常值為80%～100%。（2）比較兩組炎癥因子水平。治療前及治療72 h 后采取患者肘部靜脈血5 mL，采用酶聯吸附免疫法檢測白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）水平，其試劑盒來自上海江萊生物科技。（3）比較兩組心肌損傷標志物水平。治療前及治療72 h 后采取患者肘部靜脈血5 mL，采用深圳邁瑞生物有限公司生產的全自動血液生化分析儀（型號：BC-2600）檢測血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、缺血修飾白蛋白（IMA）水平。（4）比較兩組并發癥發生情況，觀察患者消化道出血、急性肺水腫、肝臟損傷、急性腎衰竭發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26 例，女34 例；年齡18～60 歲，平均（43.51±8.61）歲；發病至就診時間0.5～5 h，平均（3.16±0.65）h；中毒類型：敵敵畏19 例，樂果11 例，氧化樂果9 例，馬甲磷10 例，敵百蟲9 例，其他2 例；中毒程度：輕度9 例，中度29 例，重度22 例；CHE 活力15%～70%，平均（42.51±9.77）%。觀察組男24 例，女37 例；年齡18～60 歲，平均（44.02±8.31）歲；發病至就診時間0.5～5 h，平均（3.22±0.53）h；中毒類型：敵敵畏18 例，樂果12 例，氧化樂果10 例，馬甲磷9 例，敵百蟲10 例，其他2 例；中毒程度：輕度11 例，中度30 例，重度20 例；CHE 活力15%～70%，平均（43.37±9.46）%。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組急救恢復指標比較 觀察組阿托品用量少于對照組，觀察組機械通氣時間、昏迷時間、CHE活性恢復時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救恢復指標比較（）

表1 兩組急救恢復指標比較（）

2.3 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療72 h，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組心肌損傷標志物水平比較 治療前，兩組cTnI、LDH、CK、IMA 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療72 h，兩組cTnI、LDH、CK、IMA 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌損傷標志物水平比較（）

表3 兩組心肌損傷標志物水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率為4.92%，低于對照組的16.67%，差異有統計學意義（χ2=4.354，P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

AOPP 臨床表現為機體心肌損傷、骨骼肌震顫、呼吸肌麻痹等癥狀，具有發病急、病情進展快，易導致患者死亡[7-9]。臨床上可采用血液灌流清除毒素，其主要通過體外循環置換出血液中的毒素，保護心肌細胞，控制病情發展，但其對小分子毒素清除效果不佳，因此可聯合其他治療方式增加毒素清除效率[10]。高通量血液透析是血液濾過法中的一種，主要是通過增大儀器中透析膜的孔徑而提高其通透性，從而加強血液毒素的清除率，促進CHE 活性恢復，用于治療AOPP 患者可能效果更好[11-13]。

在本研究中，觀察組阿托品用量少于對照組，觀察組機械通氣時間、昏迷時間、CHE 活性恢復時間及住院時間均短于對照組，觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎上進行高通量血液透析治療AOPP 患者可以減少并發癥，促進恢復。可能的原因是血液灌注可利用血液灌流器、透析器等裝置通過置換液吸附作用充分消除血液中脂溶性毒物或與血漿蛋白結合的毒物，有效清除毒素，加快CHE活性恢復，改善預后。高通量血液透析是通過高通量的血液透析器進行血液凈化，可加大透析膜孔徑，提高通透性，不僅可以消除低分子毒素，還可以加強對中、大分子毒素的清除作用，加快清除率[14-15]，兩者聯合可有效促進有毒物質排出，促使CHE 活性恢復，縮短患者機械通氣及昏迷時間，利于患者病情恢復。同時血液灌流聯合高通量血液透析可有效清除毒素，并且糾正機體體液電解質紊亂，平衡酸堿度，減輕對肝、腎、肺等器官損傷，從而減少肺水腫、肝損傷、急性腎衰竭等并發癥發生。張坤[16]研究顯示，觀察組并發癥總發生率為2.22%，低于對照組的24.44%（P＜0.05），可佐證本研究。

有機磷農藥大量服用可引起機體血管痙攣、局部組織缺血、缺氧，從而釋放大量炎癥介質，引發機體病理性改變，進一步導致機體微循環及多器官功能障礙[17-18]。IL-1β、TNF-α、IL-6 是由免疫細胞分泌的促炎因子，其中IL-1β、TNF-α 可促進IL-6 的釋放，加重炎癥反應，促使CRP 合成，進而引起局部炎癥細胞浸潤，加快臟器損傷。在本研究中，治療72 h，觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎上進行高通量血液透析治療AOPP 患者可以減輕炎癥反應。可能的原因是血液灌流結合高通量血液透析可持續性消除機體內毒素，迅速恢復CHE 活性，從而降低有機磷毒素引發的放大級聯炎癥反應[19]，同時其還可以通過清除炎癥因子，減少機體炎癥反應。

AOPP 時，有機磷毒素使乙酰膽堿酶失活，引起機體內源性兒茶酚胺分泌增加，導致心臟產生嚴重的應激反應，損傷心肌細胞[19]。cTnI、LDH、CK、IMA 水平高低可反映機體心肌受損程度。在本研究中，治療72 h 后觀察組cTnI、LDH、CK、IMA水平均低于對照組（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎上進行高通量血液透析治療AOPP 患者可以改善心肌受損程度。可能的原因是兩者聯合可利用對流原理可有效清除有機磷毒素、心肌損傷因子等成分，促進有毒物質排出，加快CHE 活性恢復，糾正因毒素引起的機體病理變化，保護心肌細胞[20]；還可通過體外循環裝置調節患者循環液體量，糾正機體體液中電解質紊亂，平衡酸堿度，維持液體出入平衡，減輕心臟負擔，改善心臟功能。

綜上所述，在血液灌流的基礎上進行高通量血液透析治療AOPP 患者可以有效減輕患者炎癥反應，改善心肌受損程度，減少并發癥，促進恢復。