補腎活血湯治療腎虛血瘀證骨質疏松性橈骨遠端骨折的效果及對sICAM-1、IGF-1的影響

張彬 劉小輝 曾明 黃雄 郭金鉑 楊斌 鐘敏

橈骨遠端骨折是發生在橈骨遠端2～3 cm 范圍內的一種常見骨折類型，常伴橈腕關節及下尺橈關節的損壞[1]。橈骨遠端骨折可以發生于各個年齡段的人群，若存在骨質疏松，橈骨遠端骨折的發生率大大增加[2]。隨著人口的不斷老齡化，骨質疏松性橈骨遠端骨折對人們的健康及生活產生了較大的影響。手術內固定術是臨床上治療骨質疏松性橈骨遠端骨折的主要方法，能為骨折愈合奠定基礎，但是在促進骨折愈合及改善患者生活質量方面并不能起到直接的作用[3-4]。中醫藥在骨科疾病的防治中發揮了重要的作用，骨折的中醫治療遵循三期辨證原則，骨折內固定術后屬于中后期，以肝腎不足、寒凝濕滯為主，補益肝腎、舒筋活絡是基本治療法則[5-6]。補腎活血湯出自《傷科大成》，具有補腎壯筋，活血止痛之功效。本研究將通過探討補腎活血湯治療腎虛血瘀證骨質疏松性橈骨遠端骨折的效果及對可溶性細胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的影響，以期為中醫藥在骨科疾病治療中的發展提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續性納入2020 年1-12 月在瑞金市中醫院實施內固定術的120 例腎虛血瘀證骨質疏松性橈骨遠端骨折患者。（1）納入標準：①骨質疏松符合文獻[7]《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014 版）》診斷標準；②經X 線及CT檢查確診為橈骨遠端骨折；③符合文獻[8]《中醫骨傷科學》及文獻[9]《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》中腎虛血瘀證的中醫辨證分型，以腰脊刺痛、下肢瘺弱、耳鳴，尿少，尿濁或尿血，舌淡紫，脈細澀等為主要癥候；④新鮮閉合性骨折；⑤具有手術切開鋼板內固定術指征，實施固定術。（2）排除標準：①伴有其他部位骨折；②伴有血管、神經及肌腱的損傷；③伴有嚴重心腦肺血管疾病、嚴重肝腎功能不全；④伴有糖尿病、惡性腫瘤、感染等疾病；⑤精神異常、意識障礙；⑥采用外固定或手法復位等治療手段；⑦近3 個月使用過抗骨質疏松藥物；⑧對研究藥物過敏。（3）脫落標準：①研究過程中改變治療方案；②自愿退出；③發生嚴重并發癥。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組60 例。本研究經過了瑞金市中醫院醫學倫理委員會的審查，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組：實施掌側入路鋼板固定術，（1）完成查對制度后行臂叢麻醉，麻醉成功滿意后取平臥位，患肢置于側臺。（2）常規消毒，鋪巾。（3）在腕掌側做一長約5 cm 的縱切口，把橈側腕屈肌和橈動脈拉向橈側，暴露旋前方肌。切開后暴露斷端，直視下復位，克氏針臨時固定后透視，見骨折復位滿意，尺偏角和掌傾角恢復滿意后貼鋼板，擰入螺釘固定。（4）沖洗后逐層縫合。術畢。術后預防性抗感染，抗骨質疏松癥治療，骨折復位和充分固定后，由專業骨科康復人員指導患者行功能鍛煉。觀察組：掌側入路鋼板固定術、術后處理及康復同對照組；給予補腎活血湯，組方：熟地10 g、補骨脂10 g、菟絲子10 g、杜仲3 g、枸杞3 g、歸尾3 g、山茱萸3 g、肉蓯蓉3 g、沒藥3 g、獨活3 g、紅花2 g。1 劑/d，水煎煮3 次，將藥液合并分早晚2 次服用，從術后第1 天開始，連續用藥4 周。

1.3 觀察指標及評價標準 所有患者于治療后隨訪6 個月，采用電話或微信的隨訪方式。（1）于治療后2、4 周進行X 線檢查，記錄兩組患者的骨折愈合時間，采用骨折愈合評分系統（radius union scoring system，RUSS），主要從皮質骨橋接長度、骨折線皮質骨上可見度、骨小梁礦化程度及骨小梁骨折線是否消失等項目評估骨折愈合情況，RUSS評分越高表示骨折愈合質量越好。（2）于治療前及治療后2、4 周，按照《中藥新藥臨床研究指導原則》進行中醫癥候積分評價，腰脊刺痛、下肢瘺弱、步履艱難、耳鳴、腰膝酸軟5 項癥狀，按照癥狀“無、較輕、中、嚴重”分別賦值“0、2、4、6”分，各項得分相加即為總分，積分越高表示中醫癥候越嚴重。（3）隨訪6 個月后，采用Gart-land-Werley腕關節功能評價方法對患者的腕關節功能進行評價，0～2 分判定為優，3～8 分判定為良，9～14 分判定為一般，評分≥15 分判定為差。（4）于治療前及治療后2、4 周，取患者外周靜脈血3 mL，離心（離心半徑10 cm，3 000 r/min，15 min）獲取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清sICAM-1、IGF-1 水平。（5）觀察不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男25 例，女35 例；年齡45～75 歲，平均（63.28±7.40）歲；骨折位置：左側27 例，右側33 例；AO 分型（根據骨折嚴重程度，分為A、B、C 三類）[10]：A 型30 例，B 型17 例，C 型13 例。觀察組中男23 例，女37 例；年齡47～75 歲，平均（64.64±6.10）歲；骨折位置：左側29 例，右側31 例；AO 分型：A 型29 例，B 型19 例，C 型12 例。兩組的性別構成、年齡、骨折位置及分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折愈合時間比較 觀察組骨折愈合時間為（31.58±5.39）d，對照組骨折愈合時間為（40.22±7.47）d，觀察組骨折愈合時間短于對照組（t=5.814，P＜0.001）。

2.3 兩組RUSS 評分比較 治療前，兩組RUSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2、4 周時，兩組RUSS 評分均較治療前增高（P＜0.05），觀察組RUSS 評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組RUSS評分比較[分，（）]

表1 兩組RUSS評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組中醫癥候積分比較 治療前，兩組中醫癥候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2、4 周時，兩組中醫癥候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），觀察組中醫癥候積分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫癥候積分比較[分，（）]

表2 兩組中醫癥候積分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組腕關節功能比較 兩組均完成隨訪，無病例脫落。觀察組腕關節功能優于對照組（Z=12.457，P=0.003），見表3。

表3 兩組Gart-land-Werley腕關節功能比較[例（%）]

2.6 兩組血清sICAM-1、IGF-1 水平比較 治療前，兩組血清sICAM-1、IGF-1 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后2、4 周時，兩組血清sICAM-1 水平均較治療前降低（P＜0.05），血清IGF-1 水平均較治療前增高（P＜0.05），觀察組血清sICAM-1 水平均低于對照組（P＜0.05），血清IGF-1水平均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清sICAM-1、IGF-1水平比較（）

表4 兩組血清sICAM-1、IGF-1水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.7 兩組不良反應發生情況比較 兩組均未發生嚴重不良反應，均完成治療。

3 討論

中醫對骨折病的辨證認識是氣血辨證，認為氣傷痛、形傷腫，所以骨折以后的腫脹是屬于有形之血，溢于脈外、滲于肌膚腠理之間而發生[11]；而骨折以后的疼痛主要是由于氣滯不通，不通則痛，所以骨折的腫脹和疼痛主要是氣滯血瘀證[12]；中醫認為肝藏血主筋、腎藏精主骨，筋骨損傷以后則肝腎虧損，筋骨失養，則腰膝無力，酸軟作痛，尤以腰部為甚，是虛中有實，瘀滯濕阻，經脈不暢之故[13]。治當補益肝腎，強壯筋骨，佐以活血止痛之法[14]。補腎活血湯方中君以熟地滋腎水、封填骨髓、利血脈[15]，杜仲補肝腎、強筋骨[16]；臣以菟絲子滋補肝腎，補骨脂補腎壯陽，枸杞補腎養肝，山茱萸補肝腎、益氣血，肉蓯蓉補腎陽、益精血[17]；佐以歸尾活血祛瘀，紅花活血通經、散瘀止痛[18]；使以獨活祛風除濕、通痹止痛，沒藥散瘀定痛、消腫生肌；共奏補腎強骨、活血化瘀之功效[19]。本研究中，治療后，觀察組的骨折愈合時間明顯短于對照組，RUSS 評分明顯高于對照組，中醫癥候積分明顯低于對照組，腕關節功能優于對照組（P＜0.05），且未發生嚴重不良反應，提示中藥湯劑能夠促進腎虛血瘀證促進骨質疏松性橈骨遠端骨折愈合，促進腕關節功能的恢復，改善癥狀，安全性高。

影響骨折愈合的因素較多，相關細胞因子對骨折愈合均有較大的影響。sICAM-1 是一種細胞黏附因子，能對炎癥細胞的趨化及黏附起到誘導作用，促進骨折部位炎癥細胞的聚集，加重炎癥反應，延遲骨折愈合[20]。IGF-1 是一種具有促生長作用的多肽類物質，能促進間充質細胞分化為軟骨細胞與成骨細胞，導致新骨的形成，促進骨折愈合[21]。劉善明等[22]研究顯示，脛骨骨折髓內釘固定術后骨不連患者血清IGF-1 下降，而sICAM-1 明顯升高。李科倫等[23]研究顯示，骨折延遲愈合患者的血清sICAM-1 明顯升高。李治國等[24]研究顯示，與骨折愈合較快患者比較，骨折延遲愈合患者的血清sICAM-1 水平呈現較高趨勢，而血清IGF-1 水平則較低。周偉等[25]研究顯示，手術固定術后骨折延遲愈合患者血清sICAM-1 水平升高，IGF-1 水平降低。本研究中，治療后，觀察組血清sICAM-1 水平明顯低于對照組，血清IGF-1 水平明顯高于對照組（P＜0.05），提示中藥湯劑可能是通過調節sICAM-1及IGF-1 水平，促進腎虛血瘀證骨質疏松性橈骨遠端骨折愈合。

綜上所述，內固定術后使用補腎活血湯能夠明顯促進腎虛血瘀證骨質疏松性橈骨遠端骨折愈合，改善腕關節功能及血清sICAM-1、IGF-1 水平，安全有效。今后還需要進一步擴大樣本量，從分子層面探討中藥湯劑用于骨折治療的機制。