機械取栓術治療不同時間窗急性缺血性腦卒中臨床效果及預后分析*

何歡 鄭超

目前隨著我國人口老齡化形勢的不斷加劇，腦卒中的發病率逐年增加，成為影響我國居民身體健康的重大疾病，其中急性缺血性腦卒中（AIS）是最常見的類型，約占全部腦卒中患者的80%[1]。目前治療AIS 的原則以盡早開通堵塞的血管為主，繼而迅速恢復缺血腦組織的血供，挽救缺血半暗帶，改善患者預后[2-3]。機械取栓術是近年來治療AIS的重要方法，能夠迅速使閉塞的血管再通，提高患者生活質量[4]，但關于其治療時間窗的控制尚未達成共識。相關研究表明，對于發病時間≤6 h 的患者，與靜脈溶栓相比，采用機械取栓術能夠達到更好的臨床治療效果，但對于發病時間＞6 h 的超時間窗患者，機械取栓術的療效仍處于探索階段，曹姍等[5]研究顯示，對于發病時間超過6 h 的超時間窗患者，行機械取栓術能夠有效改善患者血管再通率。本研究旨在探討機械取栓術在治療不同時間窗AIS 患者中的臨床效果，以期為臨床進一步診治AIS 提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院2019 年9 月-2021 年9 月收治的86 例AIS 患者為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[6]臨床診治指南中關于AIS 的診斷標準，并經腦血管造影確診；（2）患者入院時神經系統功能障礙癥狀明顯；（3）臨床資料完整；（4）精神狀態正常，能順利配合治療。排除標準：（1）重要器官功能障礙；（2）入院頭顱CT 檢查顯示合并顱內出血；（3）合并手術禁忌證；（4）近期有顱腦外傷史和頭顱手術史；（5）重癥感染。所有患者均行機械取栓術治療，根據患者發病-手術時間是否小于6 h 分為時間窗內組（≤6 h，52 例）和超時間窗組（＞6 h，34 例）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后立刻予以吸氧、補液、降壓、維持電解質及酸堿平衡等對癥支持治療，同時完善術前檢查，排除手術禁忌證，行動脈內機械取栓術治療。患者取仰臥位，全身麻醉成功后從右側動脈采用改良Seldinger 技術進行穿刺，置入6F 導管，并使用5F 導管于雙側頸動脈、椎動脈進行全腦血管造影檢查，明確腦動脈堵塞的部位和范圍，側枝代償情況和操作路徑，采用微導管穿刺技術將導管前端穿至血栓內，微量泵泵入（30～50）萬U 尿激酶（生產廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H44020646，規格：50 萬單位/支）聯合50 mL 的0.9%NaCl 溶液，將流速控制在1 mL/min，于動脈內進行溶栓，在每個閉塞部位注入（15～20）萬U 尿激酶后再次進行造影檢查，評估閉塞處栓子溶解情況，如果復查造影顯示閉塞血管未通采用置入支架取出血栓，使用微導絲穿刺入閉塞血管內，同時經微導管置入4 mm×20 mm Solitaire AB 型支架于閉塞動脈內，留置時間5～10 min，使其與動脈內血栓充分接觸，使得支架在血栓內完全張開，黏附完全后輕輕取出支架及微導管，反復多次進行上述操作取出栓子，再次進行血管造影評估閉塞血管通暢情況，復查血管造影顯示血管壁光滑，動脈內血流通暢，顯示手術成功，撤出微導管及引流鞘，手術結束。密切觀察患者生命體征變化，待平穩后送回病房。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 治療成功率 兩組患者于手術結束前進行腦血管造影檢查，使用改良腦梗死溶栓分級（mTICI）對患者治療顱內動脈血流恢復情況進行評價，0 級：未見灌注；1 級：灌注量極少；2a 級：腦組織下游缺血區灌注量低于腦組織正常血供的50%；2b 級：腦組織下游缺血區灌注量等于或超過腦組織正常血供的50%；3 級：腦組織下游缺血區得到完全灌注，以mTICI 分級中2b 級及3 級定義為治療成功，治療成功率=（mTICI 2b 級例數+mTICI 3 級例數）/總例數×100%[7]。

1.3.2 神經功能 使用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）對患者治療前后神經功能進行評價，評價內容包括凝視、面癱、視野、意識、上肢運功等15 個評價項目，評估總分為0～42 分，評估分值越高表示患者神經功能損傷越嚴重[8]。評估時間為治療前、治療后3 d、治療后3 周。

1.3.3 預后評估 所有患者術后均密切隨訪90 d，使用改良Rankin 量表（mRS）對術后90 d 患者預后進行評價，mRS 量表分值為0～5 分，0 分：患者無臨床癥狀；1 分：患者有臨床癥狀，但能獨立活動，未見明顯功能障礙；2 分：患者存在輕度殘疾功能障礙，但無須幫助；3 分：患者存在中度殘疾功能障礙，需要幫助但能單獨行走；4 分：患者存在重度殘疾功能障礙，日常需要他人幫助；5 分：患者存在嚴重殘疾長期臥床，長期需要護理。mRS量表0～2 分為預后良好，3～5 分為預后不良[9]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、既往史等相關臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2 兩組治療成功率比較 經mTICI 分級評估顯示，時間窗內組患者治療成功率為82.69%（43/52），超時間窗組為73.53%（25/34），兩組間治療成功率比較，差異無統計學意義（χ2=1.254，P=0.087），見表2。

表2 兩組治療成功率比較

2.3 兩組神經功能比較 兩組治療前、治療后3 d、治療后3 周NIHSS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較[分，（）]

2.4 兩組治療后90 d 預后比較 治療后90 d 隨訪，兩組均無死亡病例，經mRS 量表評分比較，時間窗內組預后良好率為55.77%（29/52），超時間窗組患者預后良好率為52.94%（18/34），兩組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.985，P=0.246）。見表4。

表4 兩組預后比較

3 討論

AIS 是目前最常見的一類卒中類型，其具有發病急、進展快、預后差等特點，患者如果治療不及時會導致腦組織出現缺氧缺血性損傷，嚴重影響居民身體健康[10-11]。臨床上治療AIS 的原則以盡快開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，改善患者神經功能為主。既往臨床上采用靜脈溶栓療法以恢復缺血腦組織的灌注，但這一方案治療時間窗較窄，臨床受益人群有效，局限性較大，影響治療效果[12]。近年來相關研究結果表明，與藥物溶栓治療相比，采用機械取栓術治療大血管閉塞所致的AIS 效果顯著，能夠有效疏通堵塞血管，改善患者預后[13-14]。目前對于AIS 患者行機械取栓術的時間窗以≤6 h 為主，對于＞6 h 的超時間窗患者，機械取栓術的臨床療效尚處于起始階段[15]，本研究探討比較了兩種時間窗AIS 患者行機械取栓術治療效果、神經功能和預后差異。

mTICI 分級是臨床上用于評估機械取栓術治療效果的客觀指標，能夠有效地反映患者血管內血栓去除效果，其中mTICI 分級中的2b 級及3 級為取栓治療成功[16]。本研究中，時間窗內組患者治療成功率為82.69%，超時間窗組為73.53%，兩組間治療成功率比較無明顯差異（P＞0.05）。對于AIS 患者使用機械取栓裝置能夠切割血管內栓子，并將栓子附著于支架外側，繼而將血管內栓子帶出體外。根據本研究結果及取栓裝置的工作原理，在患者血栓形成的早期，不同時間窗患者行機械取栓術療效無明顯差異。NIHSS 評分是評估AIS 患者神經功能的重要指標，能夠從患者運動、反應、意識、感覺及高級神經功能活動等角度綜合評估AIS 患者神經功能及病情嚴重程度，臨床可靠性高[17]。本研究中兩組患者治療前NIHSS 評分比較無明顯差異（P＞0.05），治療后3 d、治療后3 周NIHSS 評分均明顯降低，但兩組間比較并無明顯差異（P＞0.05），這一結果與Wood[18]研究一致。本研究結果表明，臨床上不應以時間窗作為是否行機械取栓術治療的標準，對于超時間窗的患者及時進行機械取栓術治療有助于改善患者神經功能。

隨之本研究對機械取栓術后患者進一步隨訪90 d，結果顯示兩組患者隨訪期間均無死亡病例，經mRS 量表評分比較，時間窗內組患者預后良好率為55.77%，超時間窗組患者預后良好率為52.94%，兩組間比較并無明顯差異（P＞0.05），表明不同時間窗AIS 患者行機械取栓術治療預后一致。然而本研究仍有一定的局限性，首先本研究選擇的樣本量較少，未來應擴大樣本量，以完善機械取栓術在不同時間窗AIS 患者中的應用；其次隨訪時間較短，不同時間窗對患者術后生存時間的影響仍待進一步研究；同時本研究中未對AIS 進行分型，不同分型的AIS 患者行機械取栓術預后可能存在差異；最后作為評估AIS 患者預后的mRS，具有一定的主觀特異性，不同患者對于mRS 評估標準的理解可能存在差異性，上述差異可能會對評估結果造成偏倚。

綜上所述，對于時間窗內及超時間窗AIS 患者行機械取栓術治療效果一致，均能改善患者神經功能且預后一致。本研究結果為AIS 患者機械取栓術治療時機的選擇提供了依據，對于超時間窗的AIS 患者，及時行機械取栓術有助于改善患者神經功能。