老年血液透析患者動靜脈內瘺功能不良危險因素

孫堅軍

(淄博市中心醫院腎內科一病區，山東 淄博 255000)

血液透析是治療慢性腎衰竭的主要方式，可替代腎臟代謝功能，清除體內代謝廢物，利于延長患者生命〔1〕。動靜脈內瘺(AVF)作為血液透析常用的血管通路，其功能良好性是透析治療充分性的基礎。AVF功能不良可導致患者透析治療期間難以獲取充足血液，尤其對于老年患者而言，AVF功能不良可加重其基礎疾病甚至增加其他并發癥風險，影響透析治療安全性〔2〕。因此，確保AVF功能良好是提高透析治療有效率及安全性的關鍵。相關報道顯示，維持性血液透析患者隨著透析齡增長，AVF通暢率逐漸下降，患者2年、4年AVF通暢率僅為65%、48%，透析治療效果明顯下降〔3〕。近年來，王爽等〔4〕研究發現，受患者個體差異或基礎疾病等因素影響，AVF功能不良率在透析人群中存在一定差異。本研究擬分析老年慢性腎衰竭血液透析患者AVF功能不良的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取淄博市中心醫院2019年1月至2020年10月接收的104例老年慢性腎衰竭患者。納入標準：①慢性腎衰竭符合《內科學》〔5〕中相關診斷標準；②首次在醫院接受血液透析治療；③穩定透析時間(3次/w)>6個月；④以自體AVF作為血管通路。排出標準：①合并凝血功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并血栓疾??；④既往有血管介入治療史；⑤長期服用抗凝、抗血小板藥物；⑥AVF術后12 w內瘺發育不良。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2AVF功能評估 所有患者于穩定透析6個月時行超聲檢查評估AVF功能：采用邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲系統，選擇線陣探頭，頻率為10 MHz。檢查時患者取平臥位，肢體外展，充分暴露受檢部位，手持探頭輕觸皮膚，對靜脈加壓。先采用二維圖像測量AVF吻合口內徑，再沿路觀察流入道動脈及流出道靜脈走行、管腔大小及管腔內外回聲，明確有無血管鈣化、血栓、狹窄等情況；同時采用脈沖多普勒檢測血流頻譜及血流速度指標，由系統流量自行計算血管內血流量。AVF功能評估：透析過程中，若內瘺流量持續<200 ml/min，排除因穿刺失敗或針尖位置不佳、透析低血壓、局部血腫等原因，則判定為AVF功能不良。將發生AVF功能不良患者納入發生組，未發生AVF功能不良患者納入未發生組。

1.3臨床資料收集 設計一般資料調查問卷，詢問并記錄患者臨床資料：年齡、性別、體重指數(BMI)、腎衰竭病程、原發疾病(糖尿病腎病〔6〕、腎小球疾病〔5〕)、透析齡、吻合方式(端端吻合、端側吻合)、AVF狹窄。

1.4主要實驗室指標檢測 于穩定透析6個月時，采集兩組空腹外周靜脈血8 ml，分別置于兩支抗凝試管中(其中一支試管加入抗凝劑)，取抗凝試管采用葡萄糖氧化酶法檢測糖化血紅蛋白(GHB)、總膽固醇(TC)水平；取另一支試管以4 000 r/min離心5 min(離心半徑為10 cm，離心機購自南京貝登醫療股份有限公司，型號：Micro 21)取血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清D-二聚體(D-D)、血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺素(PTH)水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發生組與未發生組一般資料比較 穩定透析6個月時，發生AVF功能不良28例(26.92%)；未發生AVF功能不良76例(73.08%)。發生組AVF狹窄占比顯著多于未發生組(P<0.05)；兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)。見表1。

2.2兩組實驗室指標比較 發生組全血GHB、TC、血清D-D、Ca、P水平高于未發生組，差異有統計學意義(P<0.001)；兩組血清PTH水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3老年血液透析患者AVF功能不良的多因素分析 將老年血液透析患者AVF功能不良發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，將表1、表2中P值放寬至<0.15，納入符合條件的變量作為自變量。其中原發疾?。?=糖尿病腎病，0=腎小球疾病；AVF狹窄：1=是，0=否，經Logistic回歸分析顯示，AVF狹窄、全血GBH、TC、血清D-D、Ca、P過表達是老年血液透析患者發生AVF功能不良的危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組實驗室指標比較

表3 多因素分析

3 討 論

血液透析雖可維持代謝功能，一定程度上改善患者生存質量，但長期透析可能發生AVF功能不良，影響透析治療效果及安全性，不利于患者預后〔7〕。歐月秀等〔8〕調查發現血液透析患者，248例AVF功能不良率約為22.18%。本研究結果證實血液透析患者AVF功能不良率較高。

本研究經Logistic回歸分析顯示，AVF狹窄、全血GBH、TC、血清D-D、Ca、P過表達是老年血液透析患者發生AVF功能不良的危險因素，逐個分析原因，(1)AVF狹窄：AVF狹窄可分為四種類型，包括Ⅰ型(內瘺吻合口及距吻合口2 cm內狹窄)、Ⅱ型(內瘺穿刺部位狹窄)、Ⅲ型(內瘺相關回流大靜脈或中心靜脈狹窄)、Ⅳ型(內瘺供血動脈狹窄)，以Ⅰ型、Ⅱ型狹窄居多〔9〕。AVF狹窄長度直接決定血管形成術中所需擴張的血管長度，AVF狹窄越長，所需擴張的血管長度越長，受損血管內膜范圍則越大，更易發生內膜增生而導致血管腔狹窄，進而影響AVF功能〔10〕。Romann等〔11〕研究顯示，AVF狹窄部位可包含近吻合口、穿刺部位、非穿刺部位等靜脈流出道，可直接導致AVF功能失效，對透析血流量造成嚴重影響。由此可見，AVF狹窄是老年血液透析患者AVF功能不良的危險因素。(2)全血GBH、TC：糖脂水平是影響血管內皮功能的主要因素，糖脂含量過高可直接損傷血管內皮細胞，誘導動脈粥樣硬化形成，影響血管血流速率；糖基化還可誘導一氧化氮(NO)分泌，促進血管收縮、血管腔狹窄，進而增加AVF狹窄風險，影響AVF功能〔12〕；此外，糖脂含量過高還可通過損傷血管內皮，導致血管內膜增厚、血管重構，進而影響AVF功能，增加AVF功能不良風險〔13〕。(3)D-D：D-D是一種特異性纖溶過程標志物，在反映機體高凝狀態、血栓疾病中具有一定敏感性。D-D過表達可激活大量凝血因子而導致血液處于高凝狀態，進而誘導血栓形成〔14〕；而血栓形成后可直接封閉AVF導致內瘺口血流減慢，甚至無法通過內瘺口，進而導致AVF功能喪失〔15〕。(4)Ca、P：Ca、P參與透析患者多種并發癥發生發展。Ca、P過表達可導致鈣磷代謝紊亂，礦物質沉積于血管壁，增加血管鈣化風險。研究指出，血管鈣化是導致AVF血栓形成的重要原因，血管鈣化可損傷血管內皮導致血管壁彈性減弱，血管壁僵硬，進而增加動脈粥樣硬化風險，影響AVF血流速度，甚至導致AVF狹窄，增加AVF功能不良風險〔16〕。李健等〔17〕研究顯示，約40%的血液透析患者易發生血管鈣化，而鈣磷代謝異常是誘發血管鈣化，導致AVF功能不良的危險因素。

針對上述因素提出建議，(1)AVF狹窄：對于AVF狹窄患者可考慮進行局部切除以重新恢復血流狀態，也可考慮行微創介入治療，減輕狹窄程度。(2)全血GBH、TC：透析期間應給予一定藥物治療及飲食管理，嚴格把控患者糖脂水平，減輕血管損傷程度，以降低AVF功能不良風險。(3)D-D：透析治療期間應定期檢測D-D水平，對于D-D高表達患者給予一定抗凝藥物治療，減輕血液高凝狀態。(4)Ca、P：透析治療期間應嚴格控制患者飲食種類，減少碳酸鈣、磷酸鹽等攝入，同時應合理運動，促進鈣磷代謝，以降低血管鈣化風險，避免AVF功能不良發生。