老年全膝關節置換患者術后靜脈注射不同劑量氨甲環酸效果對比

趙泓 張敬堂 張斌斌 李海亞

(安徽省太和縣人民醫院(皖南醫學院附屬太和醫院) 1藥劑科，安徽 太和縣 236600；2骨科)

全膝關節置換術是治療膝關節骨折、骨性關節炎等疾病的有效方式，可通過人工關節替代病變關節，有效根除膝關節病痛，極大程度改善患者生活質量〔1〕。但由于手術創傷較大，術中易傷及微動靜脈及毛細血管而誘發大面積滲血，進而延長術后康復時間〔2〕。有研究顯示，行關節置換術患者圍術期隱性失血偏多，最高可達總失血量87.55%，且總失血量最高可達1 500 ml，對患者術后康復造成嚴重影響〔3〕。因此，術后應立即給予一定止血措施控制出血量，以保證術后康復安全性，改善患者預后。氨甲環酸是一種人工合成的抗纖溶藥物，具有較強止血作用，常被用于治療各種纖溶亢進所致的急慢性出血，利于降低外科術后大出血風險〔4〕。但目前關于氨甲環酸使用劑量為0.5～3.0 g，且不同研究劑量應用效果存在一定差異〔5，6〕。本研究擬對比分析不同劑量氨甲環酸用于老年全膝關節置換患者術后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽省太和縣人民醫院骨科一病區2019年12月至2020年12月收治的60例行膝關節雙間室置換術患者，患者家屬簽署知情同意書，采用擲硬幣法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男10例，女20例；年齡61～80歲，平均(70.65±2.18)歲；體重指數(BMI)18.8～24.6 kg/m2；平均(21.74±0.62)kg/m2；手術原因：重度膝關節骨性關節炎30例。對照組男6例，女24例；年齡62～79歲，平均(70.52±2.12)歲；BMI 18.4～24.8 kg/m2；平均(21.72±0.65)；手術原因：骨重度膝關節骨性關節炎30例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：重度膝關節骨性關節炎符合《外科學》〔7〕中相關診斷標準；均在醫院行膝關節雙間室置換術治療；均為單側膝關節置換；術前凝血功能正常。排出標準：合并其他部位骨折；合并周圍神經病變；合并下肢發育畸形；合并關節結核；合并低蛋白血癥、貧血；因其他疾病導致下肢功能障礙；既往有下肢手術史；長期服用抗凝、抗血小板藥物。

1.2方法 治療方法：術后即刻，兩組均行氨甲環酸皮試，測試患者無過敏反應后可進行靜脈注射；兩組均于松止血帶時靜脈注射氨甲環酸(湖南賽隆藥業有限公司，國藥準字H20183507，規格：5 ml∶0.25 g)治療。對照組取1.0 g氨甲環酸與0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈注射；觀察組取2.0 g氨甲環酸與0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈注射。兩組術后均接受抗感染、止痛等基礎治療。

1.3觀察指標 (1)出血量：術后連續觀察3 d，記錄兩組引流血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量。隱性失血量= 紅細胞丟失量-顯性失血量；總失血量=血容量×(術前血細胞比容-術后血細胞比容)/術前及術后血細胞比容均值。(2)凝血功能：術前、術后1 d，采集患者空腹外周靜脈血4 ml，以4 000 r/min離心5 min取血漿(離心半徑為10 cm，離心機購自湖南湘鑫儀器儀表有限公司，型號：TD4-TM)，將血漿置于抗凝試管中，采用全自動凝血分析儀(北京賽科希德科技股份有限公司，SF-8200)檢測血漿纖維蛋白原(FIB)、凝血原酶時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。(3)炎癥指標：術前、術后1 d，采集患者空腹外周靜脈血4 ml，以4 000 r/min離心5 min取血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6水平，試劑盒購自羅氏公司。(4)不良反應：術后連續觀察7 d，統計兩組不良反應情況，如顱內血栓(表現為頭痛、暈沉、眼部不適；腦CT檢查上矢狀竇可見空三角征；直竇和Galen靜脈表現為條索征)、胃腸道癥狀(如腹瀉、惡心嘔吐等)、中樞神經癥狀(如頭痛、頭暈、疲乏等)。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組出血量比較 觀察組引流血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組出血量比較

2.2兩組凝血功能比較 術后1 d，兩組FIB水平較術前升高，PT、APTT較術前延遲，但觀察組FIB水平較對照組高，PT、APTT較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組炎癥指標比較 術后1 d，兩組血清CRP、IL-6水平均較術前升高，但觀察組升高水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組凝血功能比較

表3 兩組術前術后炎癥指標比較

2.4兩組不良反應比較 觀察組不良反應總發生率〔3例(10.00%)，胃腸道癥狀2例(16.67%)、中樞神經癥狀1例(3.33%)〕與對照組〔1例(3.33%)，為胃腸道癥狀〕差異無統計學意義(χ2=0.268,P=0.605)。

3 討 論

全膝關節置換術雖在改善患者下肢功能方面具有顯著優勢，但手術創傷可造成大面積滲血而激活纖溶系統，破壞血管內凝血與纖溶系統之間平衡，進而導致術后持續失血〔8〕。尤其老年患者對失血耐受性較差，失血量過多不僅影響術后康復，還可能誘發失血性休克而危及生命安全。因此，對于老年全膝關節置換術患者，應于術后即刻采用有效止血措施，以減少術后失血量，改善患者預后。

FIB是參與凝血過程的急性期反應蛋白，FIB過表達可激活血小板，誘導血小板聚集，增加機體血液黏度，以促進凝血；PT是反映外源性凝血功能的敏感指標，PT延長表明機體凝血因子活性減弱；APTT是反映內源性凝血功能的敏感指標，APTT延長表明機體凝血因子流失，凝血功能減弱〔9〕。由此可見，改善FIB、PT、APTT對減少老年全膝關節置換術后失血量具有重要意義。氨甲環酸屬于賴氨酸類似物，目前廣泛用于外科術后的止血治療，具有起效快、止血性強、給藥方便等優點〔10〕。相關研究認為，氨甲環酸使用劑量越大，起效越快，止血效果越佳〔11〕。本研究結果顯示，老年全膝關節置換患者術后靜脈注射2.0 g氨甲環酸可進一步減少出血量，改善凝血功能。分析原因：氨甲環酸具有一定抗纖溶作用，可抑制纖溶酶原對纖維蛋白的吸附能力，降低纖溶酶原活性，延緩FIB的降解，進而發揮抗纖溶作用，減少失血量〔12〕。低劑量氨甲環酸主要為競爭性阻斷纖溶酶、纖溶酶原與FIB結合，預防纖溶酶原激活，而高劑量靜脈注射后藥物可迅速擴散致術區，直接抑制纖溶酶活性，改善凝血功能，減少術后失血量〔13，14〕。因此，老年全膝關節置換患者術后靜脈注射2.0 g氨甲環酸可進一步減少出血量，改善凝血功能。手術創傷仍會誘導炎癥因子釋放而引發炎癥反應，而炎癥反應將增加感染風險，進一步加重創傷程度，影響止血效果。CRP是一種急性時相反應蛋白，其水平在創傷、感染及炎癥早期即升高，以此反映炎癥創傷程度；IL-6是一種促炎因子，常在炎癥損傷時被激活，并參與炎癥反應進展〔15〕。由此可見，抑制炎癥因子水平利于減輕術后創傷，改善術后康復質量。本研究還顯示，老年全膝關節置換患者術后靜脈注射2.0 g氨甲環酸可進一步減輕術后炎癥反應。究其原因，氨甲環酸可抑制激肽及其他活性肽對血管滲透性的增強作用，進而減少炎癥因子滲出，利于減輕術后炎癥反應〔16〕。本研究最后為證實2.0 g劑量氨甲環酸的安全性時發現，兩組不良反應總發生率無明顯差異。分析原因，氨甲環酸半衰期較短(僅為2～3 h)，靜脈注射后藥物代謝效率較快，血液中殘留藥物含量極小，對機體影響相對較小〔17〕。氨甲環酸使用后不會破壞纖維蛋白溶解與凝血系統間平衡狀態，一定程度上可改善凝血因子濃度，預防血液高凝狀態，進而不會增加血栓形成風險〔18〕。由此可見，老年全膝關節置換患者術后靜脈注射2.0 g氨甲環酸具有一定安全性。但本研究僅對不同劑量氨甲環酸應用效果做出分析，而目前仍有氨甲環酸的不同使用途徑廣泛用于臨床中，未來仍需再納入更多樣本量，觀察氨甲環酸不同使用途徑對老年全膝關節置換患者術后康復的改善效果，為全面改善老年全膝關節置換患者術后康復質量提供一定參考。綜上，老年全膝關節置換患者術后靜脈注射2.0 g氨甲環酸可進一步減少出血量，改善凝血功能，利于減輕術后炎癥反應，且不會增加不良反應，具有一定安全性。