循證藥學理念支持下臨床藥師干預在骨折患者圍手術期血糖管理中的應用觀察

李潔喜 盧炯文 盧健祺 楊玉志 曾慶武

由于糖尿病患病率近年來呈上升趨勢，骨折合并糖尿病患者數量也不斷增加[1]。而糖尿病患者體內長期高血糖的環境，導致其機體內環境紊亂、免疫力下降、創傷愈合能力降低，進而影響骨折圍手術期手術的順利實施及預后[2]。患者術后切口愈合緩慢，感染等風險增大，臨床中一般通過藥物等手段控制圍手術期血糖[3]，避免高血糖帶來的負面影響。循證藥學理念是指臨床藥師在藥學實踐中，慎重且準確地應用當前最佳證據，根據臨床技能、經驗及患者自身意愿，做出符合患者需求的藥學服務的過程[4]。基于此，本研究采用循證藥學理念下臨床藥師干預，探討其在骨折患者圍手術期血糖管理中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月骨折合并糖尿病患者60例作為研究對象。納入標準：（1）符合臨床中糖尿病相關診斷標準[5]；（2）采用手術治療，符合骨折手術治療相關要求[6]。排除標準：（1）病理性或代謝性所致骨折；（2）妊娠期；（3）對研究所用藥物過敏。按照隨機數字表法將患者分為研究組與對照組，每組30例。研究組，男17例，女13例；年齡39～69歲，平均（52.87±5.34）歲；糖尿病病程4～10年，平均（7.32±1.47）年；骨折部位：股骨轉子間骨折8例，股骨頸骨折10例，橈骨遠端骨折12例。對照組，男16例，女14例；年齡41～67歲，平均（53.12±5.28）歲；糖尿病病程3～9年，平均（6.84±1.59）年；骨折部位：股骨轉子間骨折11例，股骨頸骨折9例，橈骨遠端骨折10例。兩組性別、年齡、糖尿病病程、骨折部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組圍手術期均給予基礎干預。（1）對照組在基礎干預基礎上采用傳統血糖管理，即降糖相關治療方案由內分泌科醫生會診后確定或醫生自行確定，確定后由醫生自行管理。（2）在對照組基礎上，研究組應用循證藥學理念下臨床藥師干預，具體包括：①對患者進行藥學問診及評估，記錄患者目前藥物使用情況，如原先使用的降糖藥物、是否有其他影響血糖的藥物等，并尋找最佳證據，檢索相關適用文獻及資料，綜合考慮患者個體情況、用藥療效及安全性、藥物經濟學等多方面，做出個體化用藥建議；②臨床藥師密切關注患者疾病及血糖變化，分析血糖變化原因并對具體用藥及時做出調整，并關注患者相關醫囑，針對其中不適宜之處提出個體化用藥建議，對不合理用藥進行及時干預；③針對患者用藥進行相關指導，確保規律用藥；④血糖情況良好、出院時，及時進行用藥相關健康教育，包括藥物正確服用頻率、方法及低血糖的預防等。

1.3 觀察指標

比較兩組術前1 d及術后1 d空腹及餐后2 h血糖變化；記錄術前、術后降糖藥物及術后抗菌藥物等使用情況，比較兩組不合理用藥發生率差異，不合理用藥包括重復給藥、超適應證用藥及發生不良反應等；觀察、記錄兩組術前血糖達標率、圍手術期低血糖發生情況、術后切口愈合情況、住院時間及感染情況并比較其差異，血糖達標率參考中國住院患者血糖管理專家共識中圍手術期血糖控制標準[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 空腹及餐后2 h血糖變化比較

研究組術前1 d及術后1 d空腹及餐后2 h血糖均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組空腹及餐后2 h血糖變化比較[mmol/L，（±s）]

表1 兩組空腹及餐后2 h血糖變化比較[mmol/L，（±s）]

組別 空腹血糖 餐后 2 h 血糖術前 1 d 術后1 d 術前 1 d 術后1 d研究組（n=30） 6.52±1.13 7.12±0.94 9.07±1.16 9.21±0.59對照組（n=30） 7.28±1.24 7.63±0.85 9.68±0.93 9.45±0.18 t值 2.481 2.204 2.247 2.131 P值 0.016 0.031 0.028 0.037

2.2 藥物使用情況

研究組術后降糖藥物不合理用藥發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組術前降糖藥物及術后抗菌藥物不合理用藥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組不合理用藥情況比較[例（%）]

2.3 術前血糖達標及圍手術期低血糖發生情況比較

研究組術前血糖達標率高于對照組（P＜0.05），兩組圍手術期低血糖發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組術前血糖達標率及圍手術期低血糖發生情況比較[例（%）]

2.4 切口愈合情況、住院時間及感染情況比較

研究組切口愈合時間早于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）；兩組術后感染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表4 兩組切口愈合情況、住院時間及感染情況比較

3 討論

骨折手術治療由于其創傷較大，手術引起的代謝與激素分泌變化，及圍手術期患者焦慮、擔憂等負面情緒，會導致血糖出現劇烈波動[8]，從而不利于患者安全度過圍手術期，因此要求患者圍手術期血糖控制平穩、迅速。在本研究中，術前1 d及術后1 d，研究組空腹及餐后2 h血糖均低于對照組，術后降糖藥物不合理用藥發生率低于對照組，術前血糖達標率大于對照組（P＜0.05）。說明較傳統血糖管理，臨床藥師干預對血糖控制及藥物使用情況改善效果更為顯著。究其原因認為，相較傳統血糖管理中，降糖方案不夠規范、沒有充分考慮到患者個體差異及圍手術期患者血糖調控方案未根據血糖變化做出及時調整等方面問題，循證藥學理念支持下的臨床藥師干預，通過藥學問診及評估、檢索相關適用文獻及資料等方式，臨床藥師掌握豐富的糖尿病藥物治療相關知識，結合患者個體情況、既往用藥情況的充分了解與綜合考慮，能夠給出適用于患者個體的降糖方案，盡可能避免因用藥不合理而帶來的血糖波動[9-10]；對患者血糖密切監測及血糖變化原因進行分析，及時調整用藥，確保患者血糖波動得到及時控制，避免血糖過高或過低；對不合理用藥的監測及患者用藥指導，保證患者能夠及時且正確用藥，減少用藥頻率、方式等不規范的情況，從而改善血糖控制。

糖尿病患者圍手術期由于用藥方案不合理及血糖波動等方面原因，藥物血糖控制效果過強，易出現低血糖的情況，不利于患者預后。在本研究中，兩組術前降糖藥物及術后抗菌藥物不合理用藥發生率、圍手術期低血糖發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明臨床藥師干預與傳統血糖管理術后48 h內藥物使用情況及圍手術期低血糖發生情況方面尚無明顯差異，考慮其原因，初步推測是本研究研究對象納入例數過少，理論上講，臨床藥師干預下，患者用藥方案更為合理，用藥指導及監測等次數增多，可有效改善術后藥物使用情況及圍手術期因用藥不合理等因素而引起的低血糖情況。本研究有待進一步擴大樣本量，完善研究方案，以取得更為確切結果。

骨折術后由于其創傷性，需要機體修復組織自行修復，然而糖尿病患者自主神經共紊亂、機體內管徑紊亂，創傷愈合能力下降，切口愈合進度緩慢[11]。在本研究中，研究組術后切口愈合時間早于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。說明相比傳統血糖管理，臨床藥師干預下患者切口愈合更快，感染風險更小，住院時間更短，究其原因認為，在高血糖影響下，機體毛細血管內皮細胞、成纖維細胞增殖能力下降，膠原合成能力受到影響，從而切口愈合緩慢；而兩組術后感染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明臨床藥師干預與傳統血糖管理在避免術后感染發生情況方面無明顯差異，考慮其原因，初步推測是由于本研究納入例數不足等因素導致，但理論上講，高血糖使粒細胞趨化性、黏附性及吞噬能力下降[12]，白細胞功能受到影響，免疫能力降低，從而感染風險增大，而循證藥學理念支持下的臨床藥師干預，通過改善并及時調整用藥方案等措施，血糖控制趨于理想范圍且更加平穩，進而高血糖對機體的影響減弱，切口愈合進度提升，感染風險降低，住院時間減少。

綜上所述，循證藥學理念支持下的臨床藥師干預，能有助于降低術后感染風險，促進切口愈合，改善血糖控制，加快疾病預后進度。