鹽酸坦洛新緩釋片聯(lián)合會(huì)陰穴位藥物注射治療非手術(shù)意愿前列腺增生尿潴留的臨床效果

羅波 辛娜娜 喬翠霞 劉新祿 胡曉雯 張帥

前列腺增生癥（BPH）是中老年男性的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，部分患者往往伴有不同程度的尿潴留。前列腺增生并尿潴留如果不及時(shí)處理可造成尿路感染、繼發(fā)結(jié)石、尿液反流、腎輸尿管擴(kuò)張、腎積水、腎功能改變等病理生理改變。早期可以通過導(dǎo)尿、手術(shù)治療等方式解除或改善尿潴留狀態(tài)，以阻止病情進(jìn)一步加重。但臨床上確實(shí)存在很多的患者不愿意接受手術(shù)治療或因自身的機(jī)體狀態(tài)不能耐受手術(shù)的情況。單純的口服藥物治療并不能有效地緩解或改善尿潴留程度，需要尋求其他的有效治療方式作為補(bǔ)充。有學(xué)者曾用會(huì)陰穴注射藥物的方法治療尿潴留取得較好的臨床療效[1]。本研究旨在探討鹽酸坦洛新緩釋片聯(lián)合會(huì)陰穴位藥物注射治療非手術(shù)意愿前列腺增生尿潴留的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年11月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院泌尿外科門診診斷為的BPH合并尿潴留患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組前經(jīng)血前列腺特異抗原（PSA）、血腎功能、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)超聲檢查診斷為前列腺增生并尿潴留；血PSA＜4 ng/ml；無膀胱反流性病變（腎積水、結(jié)石等）；腎功能正常；殘余尿量60～300 ml，患者要求積極治療但不愿意保留導(dǎo)尿，不愿意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺癌；既往接受前列腺手術(shù)；留置導(dǎo)尿管；合并糖尿病神經(jīng)病變；合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄；合并機(jī)械性腸梗阻、心律失常、支氣管哮喘；精神心理異常。采用完全隨機(jī)化分組的隨機(jī)數(shù)字表法將86例入選病例分為A、B兩組，各43例，A組完成41例（失訪1例、退出1例），B組完成42例（失訪1例）。A組，年齡60～79歲，平均（66.79±6.72）歲；病程6個(gè)月～4年，平均（3.45±0.53）年；殘余尿量 60～256 ml，平均（145.46±52.71）ml。B 組，年齡59～78歲，平均（67.75±6.63）歲；病程6個(gè)月～4 年，平均（3.53±0.46）年；殘余尿量 65～288 ml，平均（148.26±51.69）ml。兩組年齡、病程、殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，治療操作前與患者及家屬均進(jìn)行詳細(xì)的溝通并簽訂治療知情同意書。

1.2 方法

A組給予鹽酸坦洛新緩釋片（生產(chǎn)企業(yè)：昆明積大制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051461）0.2 mg/d，每晚 1 次，連續(xù)治療 30 d。B組給予鹽酸坦洛新緩釋片0.2 mg/d，每晚1次，連續(xù)治療30 d；分別于第8、15、22天在會(huì)陰穴位各注射利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147）、新斯的明（生產(chǎn)企業(yè)：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770）、曲安奈德（生產(chǎn)企業(yè)：昆明積大制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604）的混懸液1次，共3次。三種藥物的劑量配比為：2%利多卡因2 ml，新斯的明1 mg，曲安奈德20 mg。所有操作均由同一位醫(yī)師進(jìn)行。具體的注射方法：患者取截石位，暴露會(huì)陰部，定位會(huì)陰穴并標(biāo)記。術(shù)者穿戴一次性無菌手套，用0.5%碘伏消毒會(huì)陰部3次，左手拇指、食指固定會(huì)陰穴標(biāo)記點(diǎn)周圍皮膚，右手持針緩慢刺入定位標(biāo)記點(diǎn)，向近心端垂直進(jìn)針2～3 cm，回抽無血液，緩慢注射前述3種藥物的混懸液藥液。注射結(jié)束后緩慢退針，并壓迫會(huì)陰區(qū)域1 min，外敷無菌敷料貼。注射結(jié)束后5～60 min記錄排尿情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS評(píng)分）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量的變化、療效及不良反應(yīng)。（1）IPSS評(píng)分用于主觀評(píng)判BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度（分值范圍0～35分），根據(jù)BPH最常見、最具代表性的7個(gè)問題根據(jù)程度及發(fā)生頻率的不同分別賦以分值，其中“0”代表沒有該癥狀，“5”代表幾乎每次均有，7個(gè)問題的得分總和為最后總分。依據(jù)分值分為輕度（0～7分）、中度（8～19分）、重度（20～35分）。（2）QOL評(píng)分是患者對(duì)其目前排尿和控尿情況的主觀感受（分值范圍0～6分），分值越高困擾程度愈重。（3）療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后臨床癥狀基本消失，殘余尿量消失；有效：治療后臨床癥狀顯著改善，殘余尿量消失或大量減少；無效：治療后以上各項(xiàng)指標(biāo)均無變化或更為嚴(yán)重[2]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（4）不良反應(yīng)包括口服藥物后出現(xiàn)的低血壓、皮疹、胃腸道不適及會(huì)陰局部注射后出現(xiàn)血尿、血腫、會(huì)陰部腫脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax比較

治療前，兩組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組IPSS、QOL評(píng)分較治療前均有不同程度降低，但僅B組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B組治療后IPSS、QOL評(píng)分均低于A組（P＜0.01）。治療后，兩組Qmax較治療前均有不同程度升高，但僅B組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B組治療后Qmax高于A組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組治療前后IPSS、QOL、Qmax比較（±s）

表1 兩組治療前后IPSS、QOL、Qmax比較（±s）

組別 Qmax（ml/s）IPSS評(píng)分（分）QOL評(píng)分（分）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組（n=41） 6.22±3.09 6.98±3.76 1.19 ＞0.05 22.4±5.71 20.89±6.72 1.41 ＞0.05 5.21±0.75 4.96±1.03 1.25 ＞0.05 B組（n=42） 6.63±3.72 12.35±3.79 9.15 ＜0.01 23.3±5.41 12.87±5.03 16.62 ＜0.01 5.32±0.64 2.41±0.74 19.27 ＜0.01 t值 0.54 6.16 0.74 9.71 0.71 12.97 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組治療前后殘余尿量比較

治療前，兩組殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組殘余尿量均有不同程度減少，但僅B組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B組治療后殘余尿量少于A組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組治療前后殘余尿量比較[ml，（±s）]

表2 兩組治療前后殘余尿量比較[ml，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組（n=41） 145.46±52.71 135.64±39.76 0.96 ＞0.05 B組（n=42） 148.26±51.69 57.25±10.36 11.19 ＜0.01 t值 0.24 12.36 P值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組治療效果比較

B組12例注射1次后即感尿線粗、排尿有力、夜尿次數(shù)減少，取得1次聯(lián)合藥物注射后的即時(shí)顯效效果。A組總有效率為26.83%，低于B組的88.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組治療效果比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組均無嚴(yán)重的低血壓、皮疹及胃腸道反應(yīng)，B組無血尿、血腫、會(huì)陰部腫脹等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，愈來愈多的方法可用于前列腺增生癥的治療。目前，常用的藥物種類有選擇性α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑、植物制劑、中成藥制劑等。其中鹽酸坦洛新緩釋片是臨床上最常用的超選擇性α1受體阻滯劑，能有效拮抗膀胱頸、后尿道平滑肌、前列腺包膜等組織內(nèi)豐富的α受體（主要為α1受體），減輕膀胱無抑制性收縮，使膀胱頸和后尿道平滑肌松弛，有助于尿液排空和減輕下尿路刺激癥狀[3]。具有服用方便、副作用少、起效快的顯著特點(diǎn)，常作為前列腺增生癥的首選治療藥物。以非那雄胺為主要代表的5α還原酶抑制劑作用睪酮的代謝途徑，部分可能會(huì)影響老年男性的性功能，且需要連續(xù)服用3個(gè)月以上才有較好的療效，一般在單用鹽酸坦洛新緩釋片效果欠佳的基礎(chǔ)之上且征得患者同意后應(yīng)用。植物制劑和中成藥制劑對(duì)前列腺增生癥亦有一定程度的療效，但對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)膀胱尿潴留者作用較小，不能快速、有效地緩解臨床癥狀，亦不能解除或緩解尿潴留狀態(tài)，不能阻止膀胱儲(chǔ)尿期、排尿期的高壓狀態(tài)[4]。對(duì)于經(jīng)藥物保守治療后殘余尿量超過60 ml的前列腺增生尿潴留首選的是手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。目前經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道激光剜除術(shù)已成為與經(jīng)尿道等離子電切術(shù)具有同等重要地位的手術(shù)方式[5-6]。對(duì)于部分高齡、合并多種慢性病（高血壓病、糖尿病、冠心病等）的前列腺增生亦可以采用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)的方法，有較好的近期療效[7-8]。亦有研究報(bào)道超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)前列腺增生有一定的療效[9]。但臨床上確實(shí)存在部分患者即使出現(xiàn)了尿潴留的癥狀亦不愿意手術(shù)治療，而是選擇不同的非手術(shù)療法。筆者通過調(diào)查問卷的方式統(tǒng)計(jì)出患者不愿意接受手術(shù)治療的常見原因依次為：擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（麻醉影響、膀胱痙攣等）、他人術(shù)后的不良并發(fā)癥影響、合并多種慢性疾病、高齡行動(dòng)不便、健康宣教有偏差、家人反對(duì)或不支持等[10-11]。此類人群往往長(zhǎng)期承受著排尿等待、排尿困難、夜尿次數(shù)增多、睡眠質(zhì)量差等因素導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，因此迫切需要一種針對(duì)前列腺增生癥合并尿潴留有手術(shù)指征但不愿意接受手術(shù)人群的補(bǔ)充綜合治療措施。本研究觀察并探討了鹽酸坦洛新緩釋片聯(lián)合會(huì)陰穴位藥物注射治療非手術(shù)意愿前列腺增生尿潴留的臨床治療效果，較為滿意。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為膀胱不利為癃，小便不能排出為癃閉。前列腺增生證屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇，是由于年老腎氣虧虛、腎和膀胱功能失調(diào)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀阻膀胱、膀胱氣化不利、小便不能排出發(fā)病[12]。研究顯示，人體中可用于治療前列腺增生的穴位至少40余個(gè)，其中以關(guān)元、中極、氣海、會(huì)陰等較常用，并得到諸多中醫(yī)大家的認(rèn)可[13]。王淼等[14]總結(jié)了近十年中醫(yī)外治方法治療前列腺增生癥的研究概況，穴位針刺、注射、埋線、貼敷等對(duì)前列腺增生有一定的療效。會(huì)陰穴是任脈、沖脈、督脈的三脈的交會(huì)穴，局部刺激會(huì)陰穴可起到一穴貫三經(jīng)的作用，常用于治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病[15]。男性會(huì)陰穴位于陰囊根部后方與肛門連線之間會(huì)陰縫的中點(diǎn)，會(huì)陰穴的前方毗鄰前列腺外周帶及膀胱后部，后方為直腸下段、肛管前壁。該區(qū)域內(nèi)有豐富的神經(jīng)叢、動(dòng)脈分支和靜脈叢。局部藥物注射能快速吸收且直接作用到膀胱逼尿肌、前列腺包膜內(nèi)，有助于改善膀胱逼尿肌與前列腺尿道內(nèi)括約肌的協(xié)同作用，有助于降低尿道閉合壓力，促進(jìn)尿液排空，降低殘余尿量。

新斯的明是人工合成的膽堿酯酶抑制劑，能興奮胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌，促進(jìn)排氣和排尿，臨床上常常用于手術(shù)后腹氣脹和尿潴留。新斯的明副作用較小，不易透過血腦屏障，無明顯的中樞作用，對(duì)眼的作用也較弱。禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿道結(jié)石梗阻、尿道狹窄和支氣管哮喘患者。過量應(yīng)用可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、肌肉顫動(dòng)等副作用，但可以用阿托品拮抗。曲安奈德是一種臨床常用的皮質(zhì)類固醇藥物，具有強(qiáng)而持久的抗炎、抗過敏作用。李靈芝等[1]應(yīng)用新斯的明、曲安奈德治療20例尿潴留的顯效率達(dá)到100%，超聲證實(shí)前列腺縮小回落率達(dá)到了100%。李海等[16]采用前列腺穿刺注射曲安奈德治療12例高齡高危前列腺增生合并尿潴留有顯著效果。劉升等[17]采用膀胱頸部注射曲安奈德治療96例前列腺增生術(shù)后膀胱頸部攣縮、排尿困難有顯著效果。利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥物，具有起效快、副作用小的顯著特點(diǎn)。聯(lián)合新斯的明、曲安奈德治療前列腺增生尿潴留能減輕局部注射時(shí)的疼痛感和減輕患者的焦慮情緒，有助于治療的順利完成及減少治療副損傷。本研究治療組42例無嚴(yán)重不良反應(yīng)，且均能耐受，有12例在注射1次后即感尿線粗、排尿有力、夜尿次數(shù)減少。三種藥物聯(lián)合注射起效的作用機(jī)制可能為曲安奈德使增生的前列腺組織萎縮，腺體體積縮小，減輕或解除了對(duì)后尿道的壓迫癥狀，降低了尿道內(nèi)閉合壓力；新斯的明拮抗了因長(zhǎng)期尿潴留導(dǎo)致的膀胱逼尿肌抑制狀態(tài)，正向增強(qiáng)了膀胱逼尿肌的收縮力。兩者協(xié)同保障了尿液的正常排空功能。

本文隨機(jī)對(duì)照研究中共有42例完成了鹽酸坦洛新緩釋片聯(lián)合會(huì)陰穴位藥物注射治療非手術(shù)意愿前列腺增生尿潴留且有系統(tǒng)的隨訪，總有效率達(dá)88.10%。提示同期口服鹽酸坦洛新緩釋片聯(lián)合三種藥物會(huì)陰穴位注射治療前列腺增生并尿潴留有一定的療效，且近期療效顯著?？赏扑]應(yīng)用于殘余尿量小于300 ml且不愿意接受手術(shù)治療方式的患者，但需要持續(xù)觀察并定期隨訪。本研究由于客觀條件所限，僅追蹤了3個(gè)月內(nèi)的綜合情況，并未對(duì)治療1年后的遠(yuǎn)期情況進(jìn)行匯總分析，這些因素可能對(duì)同期口服鹽酸坦洛新緩釋片聯(lián)合會(huì)陰穴位三種藥物注射治療非手術(shù)意愿前列腺增生尿潴留的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)不夠，需要長(zhǎng)期、大樣本的深入研究。