住院危重兒童的細菌感染分布和藥物敏感性變化研究

張艷芳，許惠敏，胡青青，李海嘯，高凱杰

開封市兒童醫院急診科，開封 475000

兒童重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）主要收治兒科重癥患者，具有先進的醫療設備和技術。PICU患兒多數存在免疫功能紊亂，需要進行長期廣譜抗菌治療和侵入性導管治療等，因此極易發生廣泛耐藥、多重耐藥甚至全耐藥細菌感染，增大了臨床抗感染治療的難度[1～2]。由于兒童部分器官尚未完全發育，免疫功能和抵抗能力均較差，在侵入性治療、長期應用抗菌藥物等危險因素作用下極易發生感染，因此應準確選擇適當的抗菌藥物給予及時有效地治療[3～4]。但由于PICU中病原菌種類較多，且血培養鑒定時間較長，因此臨床中常在未獲取鑒定和藥敏試驗結果前給予經驗性抗菌藥物治療。但這種療法在患兒發病早期獲得的療效不佳，且會隨著耐藥菌株比例的增加和病原菌種類的改變而增加耐藥率，導致臨床經驗性抗感染治療失敗[5～6]。因此，在臨床中積極了解住院危重兒童的細菌分布和藥物敏感性變化情況，對于指導臨床治療、改善臨床療效具有重要意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2021年12月于本院PICU所有送檢樣本的檢測結果，將同一患者在同一時期內相同部位的重復菌株資料排除。本研究納入PICU患兒5462例，其中男性3144例，女性2318例；年齡3～12歲，平均年齡（5.83±1.13）歲。

納入標準：① 年齡＜13歲者。② PICU入住時間≥3天者。③ 既往無長期（超過3個月）激素和抗菌藥物使用史者。④ 各項資料均完整者。

排除標準：① 合并重要臟器功能障礙或免疫系統疾病者。② 中途死亡或轉院者。

1.2 研究方法

依據患兒的體重采集清晨空腹肘靜脈血，2h內送檢。按照無菌操作的標準，將標本放在BACTEC 9240全自動血液培養系統（美國BD公司）內培養，陽性報警后轉種到血瓊脂平板（天津金章科技發展有限公司），置于含5% CO2、溫度37℃的培養箱內培養2h，分離菌落，對照卡片進行鑒定和藥敏試驗；依據全國細菌耐藥性監測網（CARSS）要求，對陽性菌株進行抗菌藥物敏感性試驗[VITEK 2 COMPACT全自動微生物鑒定儀、鑒定卡、藥敏卡（法國梅里埃公司）]，質控菌株自來天津市臨床檢驗中心。

1.3 統計學方法

采用WHONET 5.6軟件進行菌株分布和耐藥性分析，計數資料以n（%）表示。

2 結果

2.1 PICU細菌菌株標本分布

2017～2021年本院PICU共送檢樣本7301例次，共檢出非重復菌株2577株，主要來自呼吸道（63.17%）、血液與骨髓（13.89%）。見表1。

表1 2017～2021年PICU細菌菌株標本分布 n（%）

2.2 PICU分離菌株分布

2577株菌株中，72.56%為革蘭陰性菌，以鮑曼不動桿菌（30.50%）、肺炎克雷伯菌（10.28%）為主，其余27.44%為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌（7.68%）為主。見表2。

表2 2017～2021年PICU分離菌株分布 n（%）

2.3 PICU常見多重耐藥菌檢出率分析

2577株菌株中多重耐藥菌碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CR～AB）、產超廣譜β內酰胺酶～肺炎克雷伯菌（ESBL～KPN）、產超廣譜β內酰胺酶～大腸埃希菌（ESBL～ECO）的檢出率較高，且2017～2021年多重耐藥菌出現率均較高。見表3。

表3 2017～2021年PICU常多重耐藥菌檢出率分析 n（%）

2.4 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥情況分析

2017～2021年鮑曼不動桿菌對氯芐西林、哌拉西林、復方磺胺甲唑的耐藥率較高（均超過50%）；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低（均不足10%）。見表4。

表4 2017～2021年鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥情況分析 n（%）

2.5 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥情況分析

2577株菌株中，肺炎克雷伯菌對氯芐西林、哌拉西林、氯芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、氯曲南、復方磺胺甲唑的耐藥率較高（均超過50%）；對阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率較低（均不足30%）。見表5。

表5 2017～2021年肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥情況分析 n（%）

2.6 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物耐藥情況分析

2577株菌株中金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素的耐藥率較高（均超過60%）；對萬古霉素、利奈唑胺、四環素、替加環素、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率較低（均不足10%）。見表6。

表6 2017～2021年金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物耐藥情況分析 n（%）

3 討論

PICU患兒通常抵抗力和免疫力較低，且病情復雜，醫院獲得性感染發生率和病死率均較高，臨床通常給予經驗性抗菌藥物治療。考慮到抗菌藥物使用不規范現象、臨床中多發耐藥菌株以及經驗性抗菌藥物治療無法獲得良好臨床療效，治療時需通過血培養尋找病原菌，選擇適當的抗菌藥物，以獲得較佳的臨床療效[7～10]。

本研究中，2017年1月～2021年12月PICU共送檢兒童樣本7301例次，共檢出非重復菌株2577株，主要來自呼吸道（63.18%）、血液與骨髓（13.89%），這與既往PICU相關研究結果相似[11～12]，提示可能是PICU患兒多為呼吸道感染疾病、膿毒癥、腦膜炎入院，因此在呼吸道、血液與骨髓中檢出致病菌株的比率較高。進一步研究結果顯示，在所分離的2577株菌株中，72.56%為革蘭陰性菌，以鮑曼不動桿菌（30.50%）、肺炎克雷伯菌（10.28%）為主。鮑曼不動桿菌在自然界中廣泛存在，對各種醫療設備具有較強的附著性，是常見的醫院感染致病菌，且近年來因抗菌藥物濫用，鮑曼不動桿菌耐藥性增加，因此鮑曼不動桿菌的檢出率較高[13～14]。當患兒機體抵抗力和免疫力降低時，上呼吸道和腸道內的肺炎克雷伯菌可通過呼吸道進入肺部，造成肺大葉或小葉融合性實變[15～16]。本研究中，患兒的病原菌主要檢出部位為呼吸道，因此肺炎克雷伯菌的檢出率較高。金黃色葡萄球菌可寄生在人和動物的皮膚、鼻咽、腸胃、化膿瘡口等部位[17]，且該病原菌在醫學器械內有極強的附著性，在侵入性治療等高危條件下感染和血液樣本污染發生率增加[18～19]。本研究還分析了多重耐藥菌的檢出情況，結果顯示多重耐藥菌CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO的檢出率較高，可能是由于不合理用藥導致出現抗菌藥物濫用，增加了CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO多重耐藥菌株的發生率[20～21]。本研究中，多重耐藥菌CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO的檢出率較高，且多重耐藥菌出現率均較高，提示本院感染控制工作仍有待改善。此外，本研究在常用抗菌藥物耐藥性分析中發現，主要病原菌對各類常用抗菌藥物的耐藥性普遍較高，對部分新型抗菌藥物的耐藥性較低，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等抗菌藥物對于主要病原菌具有較好的抑制效果。這些具有較佳抑制效果的抗菌藥物與既往研究存在差異，提示可能是因地區耐藥菌株的特點所致。

綜上所述，住院危重兒童細菌多發呼吸道感染，致病菌以革蘭陰性菌為主，且多重耐藥菌檢出率較高，主要病原菌5年內的耐藥性總體無明顯變化，但耐藥情況嚴重，臨床中應加強細菌檢測并合理用藥。