ICU 轉出病人過渡期護理臨床實踐與研究進展

隨著快速康復理念的不斷發展，多種優化的醫療護理措施加速了危重病人的康復，縮短了病人重癥監護室（ICU）入住時間[1-2]。病人從ICU 轉出至普通病房是病情好轉的積極信號，但仍處于疾病康復初期，病情依然存在惡化的風險，但由于缺乏過渡措施或轉移過程缺乏標準化、醫護患溝通合作障礙等[3]原因，導致護理連續性被破壞，存在一定的安全風險，導致病人的不良事件發生率增加，引起病人及家屬焦慮或抑郁，甚至重返ICU，增加病人死亡風險[4]。目前，國內外對ICU轉出病人的過渡期護理開展了一系列的研究并取得了一些成效，但關于ICU 過渡期時限、護理服務內容等差異較大。因此，本研究以“ICU”“過渡期”“過渡護理”“轉移”“出院”“隨訪”“延伸”為主題詞或關鍵詞對國內外數據庫進行檢索，對ICU 轉出病人過渡期護理臨床實踐與研究進展進行綜述，為構建安全、規范、可行的ICU 過渡期護理方案提供參考依據。

1 相關概念

1.1 過渡與過渡期護理 “過渡”這一概念最初由學者Chick 等[5]于1986 年提出，過渡是護理領域中的一個概念，是指從一種狀態、形式、活動轉變到另一種狀態、形式、活動的過程。過渡期護理模式(transitional care model,TCM)由美國學者Naylor 等[6]于1994 年首次提出，過渡期護理模式定義為病人在疾病診療和康復階段，護士采取一系列相關的護理措施以確保落實過渡期間護理工作的協調性和連續性。

1.2 ICU 過渡與過渡期護理 2005 年，Chaboyer 等[7]指出ICU 過渡是指病人從在ICU 的狀態、形式和活動過渡到另一種狀態、形式、活動的過程，包括從ICU 過渡到普通病房、其他醫療機構、康復機構、療養院等，其中主要的過渡是指從ICU 轉移到普通病房的過程，并提出了ICU 過渡期護理模式(intensive care unit transitional care model,ICUTCM)，ICUTCM 是 指 由ICU 護 士 和其他醫護人員所提供的貫穿ICU 病人轉出前、轉出中和轉出后的全程護理。關于ICU 過渡期的具體時限,目前沒有科學的統一標準，國內學者采取的ICU 過渡期護理時限多為病人轉出前1～2 d 開始，轉至病房后3～7 d 結束[8-10]。國外研究的ICU 過渡期護理時限多從醫生做出轉出決策開始直至轉出后病人病情穩定[11-13]。為滿足ICU 過渡期的護理服務需求，ICU 聯絡護士（intensive care unit liaison nurse，ICULN)角色被確立,又被稱為ICU 過渡期護士，其職能主要是為ICU 轉出病人提供過渡期護理服務，具體工作內容包括：病人轉出前的評估、轉出決策的參與、轉移過程的溝通與協調、病人及家屬的教育支持、ICU 后隨訪、科研與質量控制以促進ICU 過渡期護理的發展等[14-17]。

1.3 過渡理論/Meleis 轉移理論 2000 年，Meleis等[18]提出了轉移理論，又稱為過渡理論，該理論認為過渡的性質、過渡的條件、反應模式三者之間相互影響,護理療法即采取的干預措施,對過渡轉型的過程和結果的評價指標構成了過渡的反應模式。護理人員通過評估個體過渡的性質、過渡的條件,從而更好地了解個體的過渡體驗,充分利用有利因素,規避危險因素,為個體創建支持性環境；另一方面,護理人員可通過評估個體過渡轉型的過程指標和結果指標,以確定個體是否能順利完成過渡,從而更好地協助個體完成過渡轉型[19]。Ramsay 等[20]使用該過渡理論探討從ICU 轉出至普通病房病人的心理社會需求，以及重癥監護外展、隨訪和聯絡服務等，結果顯示,過渡理論可以闡明ICU轉出病人的過渡體驗,現有的過渡理論框架包括過渡的性質、過渡條件和反應模式。見圖1。

圖1 過渡理論框架圖[19]

該框架在ICU 過渡期中的具體應用可表述為：ICU 轉出病人的過渡類型為情境型（如醫療環境的改變）、健康-疾病型（如從疾病到恢復健康的過程）和組織型（如醫療護理模式、技術的改變）等。過渡模式是多樣型、連續型、同時型的復雜過渡。過渡的屬性為病人在ICU 的大部分時間都使用鎮靜藥物，因此在康復的早期階段會存在記憶錯亂或失憶等，對過渡過程缺乏一定的意識和參與，病人在過渡期間會有生理和心理上的變化，醫護人員綜合評估病人后做出轉出決策，病人即可準備從ICU 轉出至病房。過渡的條件為可能促進或阻礙ICU 轉出病人過渡的因素，如病人疾病的嚴重程度、有無標準化的過渡措施、醫護患溝通合作等。護理療法即ICU 轉出病人過渡期的護理干預措施。反應模式包括過程指標和結果指標，護理人員可通過評估過渡過程中病人的體驗和需求并結合結果指標，以確定病人是否能順利完成此次過渡。

2 ICU 過渡期安全的影響因素

病人從ICU 轉出過渡到普通病房是一個復雜的過程，容易受到多種因素的影響。結合國內外研究結果，ICU 轉出病人安全影響因素可分為病人及家屬、環境、信息交流、專業、組織因素。

2.1 病人及家屬因素 包括病人疾病的嚴重程度、家屬的照護水平、信息的接受程度等[21-23]。ICU 轉出病人屬于易損傷群體，仍處于疾病恢復初期，極易發生各種不良事件，產生焦慮、恐懼，甚至重返ICU 或死亡。家屬是ICU 病人最有力的社會支持者和主要照顧者，主要照顧者的疾病相關知識不足，會導致照顧病人困難及產生不良情緒，更會影響病人疾病的康復。

2.2 環境因素 包括監護資源的改變、醫療護理模式的改變等[3,22]。ICU 病人轉出至普通病房后面臨的顯著問題就是環境的改變，從監測資源多的地方轉移到監測資源少的地方、從特級護理轉變為Ⅰ級護理，并且病房的醫護人員在重癥專業知識、臨床技能甚至人力配備等很多方面均與ICU 存在較大差異，若不能滿足病人生理和心理方面的需求，則極易導致不良事件的發生。

2.3 信息交流因素 包括缺乏有效溝通、交接過程不清晰、醫護患溝通不暢等[3,21-28]。轉出前，ICU 與普通病房的護士大部分僅通過電話聯系，普通病房床位及治療準備不充分，導致病人轉出延遲；轉出中，ICU 與普通病房多通過口頭交接，缺乏書面溝通和標準化的交接過程，容易導致病人信息遺漏和混淆；轉出后，ICU 與普通病房缺乏有效的反饋，ICU 護理人員不參與病人護理計劃的制訂和措施落實等過程；加之醫護患溝通不暢等多種原因，均可導致病人的安全受到威脅。

2.4 專業因素 包括病房護理人員缺乏重癥護理技能和經驗、缺少相關護理評估，護理工作缺乏連續性、缺乏多團隊之間的協作等[21,23-25,27]。ICU 病人轉入普通病房后可能存在跌倒、非計劃性拔管、誤吸等各種安全隱患，由于普通病房護士缺乏相關重癥知識和技能，若不能早期識別這些潛在的安全隱患，則容易導致不良事件的發生。ICU 病人的轉出需要多學科團隊的配合，轉出前后都需要ICU 醫生、病房醫生、呼吸治療師、康復師、營養師、心理咨詢師等共同合作，從而確保病人的安全。

2.5 組織因素 包括轉運工作缺少部門協調、轉運制度不完善、人力資源不足、未設立ICU 聯絡護士等[21,24-25,28]。ICU 病人的過渡涉及多個部門的合作，需要制定完善的轉運制度。鑒于國內現狀，ICU 床位有限、床位周轉率高、護理人力相對不足，容易導致病人不良事件的發生。為保障ICU 病人過渡期的護理安全，可以參照國外過渡期護理模式，設立ICU 聯絡護士，為ICU 轉出病人提供高質量的延續性護理。

3 國內外ICU 轉出病人過渡期護理服務內容

3.1 轉出前

3.1.1 評估與計劃 病人從ICU 轉出的決定主要是由ICU 和病房負責的醫生協商，主要考慮的安全因素包括病人的生命體征和意識水平[29]。ICU 聯絡護士需要參與病人的每日床邊查房，評估病人的生命體征、意識狀態、疾病康復情況、引流管是否通暢、心理狀態等[15]。與醫生協商探討確認病人病情平穩可以轉出ICU 后，ICU 過渡期護理模式即開始。正確的ICU 轉出決策至關重要，一項多中心前瞻性的研究顯示，延遲超過24 h 的ICU 轉出與病人精神錯亂的高發生率顯著相關[30]。多項研究推薦使用規范的工具評估病人是否達到轉出ICU 的標準，如使用國家早期預警評分工具（The National Early Warning Score，NEWS)對病人目前的狀況進行評估，該工具的使用可以提高轉出病人的安全性[31]，評估內容包括呼吸頻率、氧飽和度、體溫、血壓、心率、意識狀態等，評分＞7.5 分不建議轉出ICU，需繼續優化病人生命體征[32]。評估后記錄病人轉診關鍵問題和潛在高危風險，提出護理措施，做好交接班。護理人員根據病人評估的具體情況和需求制定個體化轉出計劃及護理措施，包括轉運前病人的功能康復、轉運當天需要攜帶的醫療設備、交接班內容、病人及家屬的宣教及轉運后的隨訪內容、時間和頻率等。轉出計劃應盡早開始實施，并在一定程度上讓病人和家屬參與[33]。

3.1.2 護理安全實踐 為確保病人安全，防止ICU 過渡護理后期發生不良事件，轉出前應優化病人生命體征，減少病人對重癥監護的需求[27]，以適應病房的護理水平，轉出前1～2 d 可以減少對病人的密切關注，給病人一段心理準備時間，值得注意的是護理的調整需要與醫療保持一致[34]。轉出當天和醫生確認取消ICU 特有的、普通病房不需要的監測技術和藥物，如移除有創監測設備、停止鎮靜鎮痛藥物的使用等[3,35]。

3.1.3 教育與支持 給病人及其家屬教育和支持是必要的，ICU 住院時期通常會對病人自主行動能力產生負面影響[35],采取相關措施如教育指導病人進行呼吸功能和肢體功能鍛煉、支持病人自我管理小事情等[9]，可以促進病人肢體運動和自主能力的恢復。由于嚴重的疾病和相關治療的副作用，許多病人及其家屬出現身體不適、認知障礙和心理問題，表現為焦慮、抑郁和創傷性應激障礙[36]。因此，轉移前應該將轉移相關信息制作成宣傳手冊發放給病人和家屬，給病人一定時間的心理準備，可有效緩解病人及家屬的焦慮、害怕情緒[37]。ICU 病人可能會經歷記憶缺失、妄想或者幻覺，使用病人日記可以幫助病人和家屬填補記憶中的空白,減少病人及家屬的焦慮、抑郁，并改善與健康相關的生活質量，降低創傷后應激障礙的發生[38-40]。

3.1.4 溝通與合作 ICU 護士應積極與監護室醫生、呼吸理療師、康復師、營養師等溝通合作，及時調整病人的護理方案[9]；與病房護士溝通，告知病人目前的身體狀況和心理狀態，并做好相應的協調工作，告知接收病房應做好哪些方面的準備。情況允許時可安排轉出前會議，參加人員包括ICU 醫護人員、病房醫護人員及病人和其家屬，地點可以安排在ICU 或普通病房[35],轉出前會議的安排，可以了解病人及家屬的護理需求，緩解病人和家屬的焦慮情緒，加強醫護患間的溝通。

3.2 轉出中

3.2.1 評估與計劃 護理人員應根據醫生的建議并結合病人的具體情況評估轉運過程中需要攜帶的醫療設備[41]并做好計劃，如氧氣小鋼瓶、簡易呼吸囊、心電監護儀、輸液泵、注射泵、引流管等，以及轉運途中的環境安全、轉運時長。提前告知病人及其家屬轉運當天的流程及安排,并詳細告知當天用到的相關轉運儀器及設備,鼓勵家屬共同參與轉運過程。

3.2.2 護理安全實踐 護理人員根據轉運計劃進行病人轉運，在轉運過程中應重點關注病人氧療系統、靜脈管路、各類引流管等，密切觀察病人意識及生命體征，如有異常及時處理[9]。轉運時間通常選擇在白天，在夜間或周末轉出使得病人ICU 再入住率和死亡危險增加[3,42]，原因可能為ICU 床位不足而導致的病人提前轉出，并且由于夜間或周末病房人力不足導致無法及時接收轉出的病人并提供相應護理[43]。ICU 轉出病人病情復雜，及時準確、無遺漏的信息的交接是使病人獲得高質量延續護理的保證。ICU 病人轉出時需要交接大量的信息,涉及ICU 護士、普通病房護士及病人照護者,對ICU 轉運護士的溝通能力和方式也提出了更高要求[44]。有證據表明，使用結構化、標準化的交接方式，如介紹、現狀、背景、評估、建議（introduction-situationbackground-assessment-recommendation，ISBAR）可以改善病人的預后[45]，世界衛生組織認可的ISBAR 框架提供了一種可在任何情況下使用的標準化溝通方法。近年來，對ICU 病人交接過程標準化的研究有所增加，出現了許多交接工具，如護理清單、轉科交接表、核查表等[46]。一項系統評價的結果顯示，口頭和書面信息工具可以減輕病人及家屬的轉移焦慮；ICU 聯絡護士參與的交接可以降低不良事件發生率；檢查清單的使用可以改善與病房護士的溝通，提高交接質量，保障病人安全等[47]。

3.2.3 教育與支持 護理人員在轉移期間應給予病人及家屬信心，并以積極的方式與他們交談是必要的，因為病人在離開熟悉的環境和醫護人員時，會表現出脫節感[35]，鼓勵其家屬在轉運過程中對病人進行語言安慰, 減輕病人的焦慮及不適[9]。從ICU 轉出至普通病房的病人，常常因為不能適應病房的環境，而感到焦慮和痛苦[48]，因此病房護士對病人及家屬的鼓勵和支持也非常重要。

3.2.4 溝通與合作 在病人轉運當天，ICU 單元和病房單元的溝通協調至關重要。按照轉出前制定的計劃，在轉運當天由ICU 護士再次向普通病房護士進行電話溝通，確認轉科路線、轉科時間、用物準備等，并通知病人家屬提前在ICU 門外等待協助轉運[9]。轉運當天ICU 護士和病房護士可以溝通決定合適的轉移時間，讓普通病房的護士有時間為接收病人做好準備，從而讓轉移過程更加安全和順利[35]。

3.3 轉出后

3.3.1 評估與計劃 ICU 病人轉出至病房后，為保障病人的安全，需要評估病人的康復情況，包括肢體功能、心理狀態、認知功能、營養狀況、疼痛等，推薦使用日常生活活動量表（ADL）、焦慮量表（BAI）、醫院焦慮和抑郁量表（HADS）等，如有需要建議多學科介入[11]。多項研究表明，ICU 轉出后的病人和家屬在生理、認知和心理方面可出現功能障礙，表現為焦慮、抑郁、失眠等重癥監護后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS），ICU 后個體化隨訪有利于早期識別PICS[11-12,49]。在病人轉出前就根據病人的具體情況制定個體化隨訪計劃，包括后續隨訪時間、隨訪頻率和隨訪內容。

3.3.2 護理安全實踐 國外開展了對ICU 轉出病人個體化隨訪的護理實踐，以ICU 聯絡護士為主導，結果顯示ICU 后個體化隨訪可以降低病人不良事件發生率、ICU 重返率、死亡風險、焦慮和抑郁等[50-51]。隨訪包括院內和院外，第一次隨訪時間多在病人轉出ICU后24 h 內進行，隨訪頻率和時長可根據病人病情而定[51]。

3.3.3 教育與支持 普通病房護士由于重癥護理知識與技能相對缺乏，ICU 聯絡護士在隨訪過程中需要承擔對病人、家屬及病房護士教育的責任，通過口頭宣教、床邊示范、交流及授課等形式教授重癥護理相關知識和技能[16]，為病人及其家屬解答疾病相關問題，提供心理支持。ICU 聯絡護士的教育支持不僅有助于改善臨床病人的預后，還有利于提高病房護士管理ICU 轉出病人的信心和水平[17]。

3.3.4 溝通與合作 跨專業護理是指具有重疊專業知識、不同專業背景的護理人員為實現共同目標而為病人提供的團隊護理。有研究表明，跨專業護理可以改善病人的結局[52]。隨訪過程中，ICU 聯絡護士可與病房責任護士共同評估病人，明確護理問題，制定護理計劃，并由病房責任護士監督實施[9]，從而保證ICU 轉出病人過渡期護理的連續性。

4 小結

ICU 轉出病人過渡期護理實踐在降低病人再入院率、ICU 重返率、總住院時間、醫療費用、不良事件發生率,改善病人結局,緩解病人和家屬的焦慮，提高醫療衛生資源綜合利用率、病人和家屬滿意度等方面起到了積極作用[40,53-55]，但關于ICU 過渡期時限、護理服務內容等差異性較大，缺乏科學、統一的標準。國外ICU過渡期護理模式的臨床研究與實踐對我國該領域工作的開展有一定的借鑒意義，應根據我國的國情、不同醫院的具體狀況及需求探索適合本土化的ICU 過渡期護理方案。本研究針對ICU 病人轉出前、轉出中和轉出后的護理干預內容進行了綜述，為構建適合我國本土化的ICU 轉出病人過渡期護理方案提供參考依據，如成立多學科合作的ICU 過渡期護理團隊、確定多策略的ICU 過渡期護理服務內容、制定標準化的運行機制等，但如何合理利用相關理論和模式構建安全、有效、科學的ICU 過渡期護理方案值得進一步研究和探討。