顱腦損傷病人發生低鈉血癥的危險因素分析及預測模型構建

朱紅波，張 偉，車彥軍，李劍云

1.江蘇大學醫學院，江蘇 212000；2.靖江市人民醫院；3.江蘇大學京江學院

低鈉血癥是創傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)中最常見的電解質異常，TBI 后低鈉血癥的發病率國外較高，約為33%[1]，國內約為27.3%[2]。低鈉血癥是TBI 病人殘疾和/或死亡的主要原因之一[3]，不僅導致注意力缺陷、步態不穩定和骨質疏松[4]，增加病人跌倒和骨折的發生風險[5-6]，且可引起嚴重腦腫脹，導致永久性殘疾或死亡[7]。目前，國內外TBI 后低鈉血癥的危險因素在中重度顱腦損傷、腦挫傷、感染高熱、使用脫水利尿藥（甘露醇、呋塞米）方面達成廣泛共識[2，,8-13]，但在其他因素如急性硬膜外血腫、蛛網膜下隙出血、年齡、基礎疾病等方面研究結果并不一致[14-19]，同時因相關預測模型研究較為零散，目前缺乏簡便、直觀、適合快節奏臨床護理實踐的評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析泰州市某三級醫院神經外科2020 年1 月—2020 年10 月出院的病人資料作為建模組。納入標準：①住院3 d 以上，經臨床診斷和頭顱CT 檢查明確診斷為顱腦損傷；②年齡≥18 歲；③傷后發生低鈉血癥（血清鈉濃度＜135 mmol/L）。排除標準：①單純的頭皮外傷、慢性硬膜下血腫、單純性顱骨缺損的病例；②腎功能、心功能不全者；③入院后發生高鈉血癥者；④資料不完整者；⑤甲狀腺、腎上腺功能異常者。2020 年11 月—2020 年12 月，收集神經外科符合納入和排除標準的122 例顱腦損傷病人資料作為驗證組，其中男67 例，女55 例；年齡19～87（60.0±14.4）歲。本研究已獲得倫理委員會批準。

1.2 研究方法 在知網、萬方、維普、PubMed 等數據庫查閱顱腦損傷后低鈉血癥的危險因素相關文獻，初步篩選出可能對顱腦損傷后低鈉血癥產生影響的危險因素，包括一般資料、實驗室檢測指標、臨床治療情況、疾病情況等16 個變量。

1.3 統計學方法 采集上述資料形成數據集，使用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。定性資料使用例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，將有意義的變量納入Logistic 回歸方程進行多因素分析，根據回歸結果，運用R 語言，繪制Nomogram 圖，并采用外部數據檢驗模型性能。

2 結果

2.1 影響顱腦損傷病人發生低鈉血癥的單因素分析 建模組共納入374 例顱腦損傷病人，男230 例，女144 例；年齡18～96（59.0±14.2）歲。其中發生低鈉血癥病人93 例，發生率為24.87%。單因素分析結果顯示，感染、合并腦挫傷、使用脫水藥、高熱、顱骨骨折、格拉斯哥昏迷法（GCS）評分等10 個變量組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響顱腦損傷病人發生低鈉血癥的單因素分析 單位：例（%）

2.2 顱腦損傷并發低鈉血癥危險因素的Logistic 回歸分析 以是否發生低鈉血癥為因變量，將單因素分析有統計學意義的變量（無=0，有=1）納入Logistic回歸模型中，結果顯示，合并腦挫傷、感染、使用脫水藥、高熱、嘔吐、GCS≤8 分是顱腦損傷并發低鈉血癥的危險因素，見表2。

表2 顱腦損傷并發低鈉血癥危險因素的Logistic 回歸分析結果

2.3 顱腦損傷后發生低鈉血癥預測模型的建立 根據上述顱腦損傷低鈉血癥的相關危險因素，選擇Nomogram 分析法[20-21]建立顱腦損傷后低鈉血癥發生的評分體系。見圖1。

圖1 顱腦損傷后并發低鈉血癥危險因素Nomogram 圖

2.4 模型外部驗證結果 驗證組122 例病人中發生低鈉血癥病人29例,患病率為23.77%。病人Nomogram評分為0～376（78.83±87.24）分。以低鈉血癥為狀態變量，Nomogram 評分為檢驗變量，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，ROC 曲線下面積為0.817，P＜0.001，95%CI[0.735，0.900]，約登指數最大值為0.57，最佳臨界值為70 分，靈敏度為0.828，特異度為0.742，見圖2。

圖2 顱腦損傷并發低鈉血癥回歸模型的ROC 曲線

3 顱腦損傷病人發生低鈉血癥的影響因素分析

3.1 重度顱腦損傷（GCS≤8 分） 目前，入院時GCS評分是否是顱腦損傷發生低鈉血癥的主要危險因素還存在爭議。胡嵐等[17]研究結果表明，GCS 評分與顱腦損傷發生低鈉血癥的發生率無直接相關性；但本研究中重度顱腦損傷（入院時GCS≤8 分）是病人發生低鈉血癥的主要影響因素之一，該結果與Meng 等[1,19]的研究結論一致。同時，從本研究所構建的Nomogram 圖中可以發現，GCS≤8 分是顱腦損傷后低鈉血癥的最大危險因素。盡管如此，但由于顱腦損傷病人病情變化快，入院后3～5 d 是腦水腫的高峰期[22]，除病人入院時的GCS 評分，護理人員也需要關注GCS 評分的動態變化，尤其是入院后3～5 d 內的GCS 評分。本研究同時發現，合并腦挫傷的顱腦損傷病人低鈉血癥的發生率是未合并病人的2.773 倍（OR=2.773）；這可能與腦挫傷損傷血腦屏障，易導致繼發性腦水腫和顱內壓增高有關。不僅加重病人病情，也間接刺激下丘腦[8,23]，引起體溫調節中樞障礙及抗利尿激素分泌異常，進一步增加低鈉血癥的發生率。

3.2 感染、高熱、使用脫水藥 本研究再次證實，感染、高熱、使用脫水藥是顱腦損傷發生低鈉血癥的主要危險因素。顱腦損傷病人存在意識障礙需長期臥床，常合并呼吸道和泌尿道感染，手術病人易發生傷口感染、顱內感染而發生高熱；重型顱腦損傷病人則可出現中樞性高熱[24]。高熱病人大量出汗不僅導致體液和鈉離子流失增加[25]，且因精神差，自主進食減少，也易導致鈉鹽攝入不足。同時，長期大量使用甘露醇、呋塞米等利尿劑時，大量鈉離子丟失，引發低鈉血癥[9]。本研究中使用脫水藥的顱腦損傷病人低鈉血癥的發生率是未使用病人的3.024 倍（OR=3.024）。因此，臨床實踐中護理人員在此類病人的飲食護理中，應注意給予預防性補鈉措施。

3.3 嘔吐 本研究中顱腦損傷伴嘔吐癥狀病人低鈉血癥的發生率是無嘔吐癥狀病人的2.012 倍（OR=2.012）。顱腦損傷病人由于顱內壓增高、中樞神經損傷引發的胃腸動力障礙，常發生惡心、嘔吐，導致鈉離子大量流失，增加低鈉血癥的發生率，而低鈉血癥臨床常表現為厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，進一步加劇鈉離子的丟失，形成惡性循環。因此，在臨床工作中對于有嘔吐癥狀的病人，護理人員在藥物治療基礎上應及時予以飲食干預，必要情況下予以鼻腸管營養，科學合理補充鈉鹽，積極預防營養性低鈉血癥。

3.4 其他 關于年齡[8,26]、顱底骨折[19]、蛛網膜下隙出血[9]、彌散性軸索損傷[17]等不同病因引起的低鈉血癥，目前國內各研究的統計報道存在不一致的結果。本研究中并未發現這些因素對顱腦損傷后低鈉血癥的發生存在顯著影響。

4 小結

低鈉血癥是顱腦損傷病人常見的電解質異常，本研究在危險因素分析的基礎上構建Nomogram 模型，為臨床低鈉血癥風險的評估提供了直觀、簡便的可視化評估工具，以滿足臨床護理實踐中快速、準確評估的需求。但本研究尚有一定的局限性，危險因素研究局限于二分類，后期可以根據視覺模擬量表(VAS)分級標準進一步細化分級，探索不同程度的癥狀對顱腦損傷后發生低鈉血癥的影響。此外，除評估病人入院時GCS 評分外，也需關注病程中GCS 變化情況的影響。