Williams綜合征兒童早期運動發育特征

沈季陽 李芳芳 季釵 陳維軍 姚丹

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院兒保科/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江杭州 310003）

Williams 綜合征（Williams syndrome，WS）是因7號染色體長臂近端（7q11.23）約1.5~1.8 Mb基因微缺失所致，累及多系統的神經發育障礙性疾病，發病率為1/20 000~1/7 500，其臨床表現包括特征性面容、心血管疾病、結締組織異常、生長遲緩、精神發育遲滯等［1-2］。目前國內外對兒童WS的研究主要集中在3歲以上患兒的視覺-空間認知、智力障礙、閱讀和聽寫等方面［3-6］，而未見對小年齡段WS 患兒運動發育的研究報道。近年來，嬰幼兒的早期發展得到了前所未有的重視，尤其0~1歲是嬰幼兒大腦發育的關鍵時期，是可塑性最強的時期，此時給予適當、有效、豐富的環境刺激，將會充分挖掘大腦潛能，促進嬰幼兒的早期發展，早期識別發育落后實行個性化有針對性的訓練可以改善因生長發育遲緩帶來的影響［7］。Peabody 運動發育量表（Peabody Developmental Motor Scale Ⅱ，PDMS-Ⅱ）能有效評估發育障礙兒童的運動發育水平，適用于6 歲以內的所有兒童（包括各種原因所致的運動發育障礙）。近年來PDMS-Ⅱ在國內被廣泛應用，已有研究明確其擁有良好的信度和效度［8-9］。本研究通過分析我院兒保科就診的0~24 月齡WS 患兒的PDMS-Ⅱ的評估結果，分析不同年齡段患兒的運動發育特征，以期發現不同月齡WS 患兒的運動發育狀況，為WS 患兒早期干預策略的制訂提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，選取2018 年9 月至2021年8月間在浙江大學醫學院附屬兒童醫院兒保科經基因檢測確診為WS、月齡在0~24個月（早產兒按照校正年齡）的兒童62 例，家長知情同意且依從性好，能配合完成評估。排除3例有康復訓練基礎的患兒后，共納入59 例患兒。按年齡分為4組：<6 月齡組（13 例）、6~<12 月齡組（17 例）、12~<18 月齡組（15 例）、18~24 月齡組（14 例）。本研究經浙江大學醫學院附屬兒童醫院倫理委員會批準（2019-IRB-122）。

1.2 運動發育評估方法

所有患兒均由同一位經過資質培訓的康復治療師采用PDMS-Ⅱ進行運動發育評估。PDMS-Ⅱ檢查 共包括6 個 分測試［10］：（1） 反射分 測 試；（2）姿勢分測試；（3）移動分測試；（4）實物操作分測試；（5）抓握分測試；（6）視覺-運動整合分測試。計算每個分測試的累計得分并轉換成標準分，查表得出對應粗大運動商和精細運動商［10］。粗大運動商測試的是兒童運用大肌肉系統應對環境變化的能力，非移動狀態下維持姿勢穩定的能力，從一處到另一處的移動能力，以及接球、扔球和踢球的能力。精細運動商測試的是運用手指、手，以及一定程度上運用上臂抓握積木、搭積木、圖畫及操作物體的能力［11］。在不違反評估要求的條件下允許家長鼓勵患兒發揮其最佳的運動水平。完成一個完整的PDMS-Ⅱ測試需要45~60 min。PDMS-Ⅱ發育商分級：131~165 為“非常優秀”；121~130為“優秀”；111~120為“中等偏上”；90~110 為“中等”；80~89 為“中等偏下”；70~79 為“差”；35~69為“非常差”。發育商≤79提示為“運動發育異常”［10］。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件對資料進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，計數資料以例數和百分率（%）描述。采用兩樣本t檢驗比較不同性別患兒月齡、精細運動商、粗大運動商的差異；采用單因素方差分析比較不同月齡患兒精細運動商和粗大運動商的差異，不同月齡組間運動商的兩兩比較采用LSD 法；采用卡方趨勢性檢驗分析運動發育異常發生率隨月齡的變化情況。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別患兒運動商的比較

59例患兒中，月齡范圍為2.7~22.7個月，平均（12±6）個月；其中男性40 例，女性19 例。不同性別患兒月齡、粗大運動商、精細運動商的比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 不同性別的WS患兒月齡和運動商的比較（± s）

表1 不同性別的WS患兒月齡和運動商的比較（± s）

注：［WS］Williams綜合征。

性別分組男性女性t值P值例數40 19月齡12±6 14±5 1.309 0.231粗大運動商78±14 73±14 1.199 0.235精細運動商78±13 77±13 0.374 0.710

2.2 不同月齡患兒粗大運動發育的比較

粗大運動商在不同月齡4組間差異有統計學意義（P<0.05）。組間兩兩比較顯示，不同月齡組間的粗大運動商差異均有統計學意義（P<0.05）：年齡越大，粗大運動商越低。見表2。粗大運動發育異常率隨著年齡增長而增高（P<0.05），見表3。

2.3 不同月齡患兒精細運動發育的比較

精細運動商在不同月齡4組間差異有統計學意義（P<0.05）。組間兩兩比較顯示，不同月齡組間的精細運動商差異均有統計學意義（P<0.05）：年齡越大，精細運動商越低。見表2。精細運動發育異常率隨著年齡增長而增高（P<0.05），見表3。

表2 不同月齡組運動商的比較 （± s）

表2 不同月齡組運動商的比較 （± s）

注：a示與<6月齡組比較，P<0.05；b示與6~<12月齡組比較，P<0.05；c示與12~<18月齡組比較，P<0.05。

組別<6月齡組6~<12月齡組12~<18月齡組18~24月齡組F值P值例數13 17 15 14粗大運動商94±5 78±11a 71±8a,b 63±8a,b,c 31.128<0.001精細運動商94±5 80±10a 74±9a,b 65±9a,b,c 26.746<0.001

表3 不同月齡組運動發育異常率的比較 ［例（%）］

3 討論

WS 是一種相對罕見的微缺失疾病，原因是低拷貝DNA 重復元件在減數分裂的錯誤配對。特定的認知和行為特征是其主要表現特征的一方面，包括智力障礙和過度社交［12］。WS 患兒出現認知、運動發育障礙可能與其大腦結構和功能方面存在異常有關，導致認知和運動發育落后［13-15］。Morris等［16］發現75%的青年期和成年期的WS 患者存在智力障礙（智商<70），余下25%的WS患者中大多數存在臨界智力水平（智商70~79）或其他心理行為問題。本研究團隊在早期的研究中也發現WS患兒（4.1~13歲）行為問題的發生率明顯高于正常兒童［17］。但對于小年齡段的WS兒童發育情況，國內外尚缺乏相關的研究，而運動商是評價小年齡段兒童智能發育的一個重要指標。

本研究測評了59 例0~24 月齡WS 患兒的運動發育情況，發現6 月齡內WS 患兒粗大運動商和精細運動商均在正常范圍內，6月齡后粗大運動商均數開始處于異常范圍內，隨著月齡增長，粗大運動商和精細運動商數值均呈下降趨勢，到24 月齡90%以上患兒存在運動發育落后的情況，這與Tsai等［18］的研究結果相似。Tsai等［18］采用Bayley-Ⅱ評估7例小于42個月的WS患兒，發現與同年齡健康兒相比，WS 患兒的認知和運動發育水平明顯落后。此外，Kozel等［12］繪制了0~48個月的WS患兒發育里程碑，亦提示WS 患兒存在運動發育障礙，運動能力明顯落后正常發育兒童。其研究顯示WS兒童在8~16個月獲得獨坐的能力，16~30個月獲得獨立行走的能力，7~10個月獲得主動取物的能力。

本研究還發現WS患兒的運動異常率隨著月齡增長而逐漸增加，到24 月齡時，粗大運動商和精細運動商異常率均超過90%，可見絕大部WS兒童存在運動發育異常。Mayall 等［19］對36 名12~50 歲的WS患者進行評估，發現他們的運動水平等同于4~5 歲正常發育兒童的運動水平。因此我們認為WS患兒的運動發育落后狀況是持續存在的，不會因為年齡的增長而消失，在嬰幼兒時期出現的運動發育問題會持續到青年期。

本研究中WS患兒在6月齡前無運動異常病例，但隨著月齡增長，粗大和精細運動商均呈顯著下降的趨勢，且粗大和精細運動發育異常率均隨著年齡增長而增高。粗大運動發育異常率在6~<12月齡組已超過50%，而精細運動發育異常率超過50%出現在12~<18 月齡組。但最終粗大和精細運動發育異常率在18~<24 月齡組均達到93%。這表明粗大運動發育異常會更早地表現在WS兒童中，但最終粗大運動和精細運動的異常率會趨向一致，均達到90%以上。這對我們今后制訂針對性的干預策略有重大意義。早期PDMS-Ⅱ未顯示異常時予以運動訓練能否緩解今后運動能力下降的趨勢將是我們下一步的研究方向，以期最大程度利用早期干預窗口緩解后期運動發育異常的進程甚至避免該情況發生。值得一提的是，PDMS-Ⅱ是一種里程碑式運動能力評測工具，測評對象年齡跨度較大，雖年齡上有連續性但對于小月齡兒童的測評項目較少，從而可能導致其在小月齡兒童運動能力監測中靈敏度有限［20］，我們今后將會嘗試結合其他運動能力測評工具進行綜合判斷。

綜上所述，本研究顯示，6 個月以內WS 兒童未表現出明顯的運動能力落后，但隨年齡增長其運動能力逐漸降低，運動發育遲緩率逐漸增加。因此必須做好該人群運動能力的隨訪工作，早期制訂干預策略以減少運動發育遲緩的發生。