助力“老有所護”推動商業護理保險產品發展

陳璐 邢書 南開大學金融學院

一、引言

國家統計局數據顯示，2021年末，我國65歲及以上人口達到20056萬人，占總人口比重達14.2%，標志著我國已經進入深度老齡化社會。第七次全國人口普查數據顯示，2020年，我國居民人均預期壽命為77.93歲，相比2010年提高了近3歲。隨著人口老齡化趨勢的加深，老齡群體由于失能或失智所導致的照護需求成為個人、家庭和社會必須直面的問題。根據國家衛健委公布的數據，截至2019年底，我國失能、半失能老年人口超過4000萬人。2021年，中國老齡協會發布的《認知癥老年人照護服務現狀與發展報告》預測，到2030年，我國老年癡呆人數將達2220萬人，2050年將達到2898萬人。龐大的失能、失智群體必然導致激增的護理需求，而逐漸小型化的家庭結構難以承受護理責任的重壓，僅依靠傳統的家庭照料模式難以滿足老年人的照護需求。原本由家庭內部分工解決的老年人的長期照護問題逐漸外化，開始尋求社會化解決方案。

2016年6月，人社部辦公廳發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱“《意見》”），在15個城市和兩個重點聯系省份開展長期護理保險制度（以下簡稱“長護險制度”）試點。2020年，在2016年啟動首批長護險制度試點基礎上，試點城市又進一步擴大到49個。據國家醫療保障局發布的《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》，2021年，49個試點城市中參加長期護理保險人數共14460.7萬人，享受待遇人數108.7萬人。長護險制度作為社會保險制度，其政策屬性決定了該制度提供的是“基本護理保障”，因此，長護險制度的試點為商業護理保險產品的發展提供了機遇和空間。隨著試點的推進，長護險制度與商業護理保險優勢互補、協同發展，滿足老年人的照護保障需求，不斷增加老年群體的獲得感、幸福感和安全感。

基于此，本文通過梳理我國商業護理保險的發展過程，聚焦分析市場在售的護理保險產品四個方面的特點，并借鑒日本在商業護理保險方面的經驗，為助力“老有所護”，進一步推動我國商業護理保險的發展提出對策建議。

二、我國商業護理保險的發展過程

自2005年國泰人壽推出我國首款商業護理保險產品至今，歷經17年的探索，我國商業護理保險經歷了產品初創、快速發展、回歸保障三個發展階段。

2005年，“國泰康寧長期看護健康保險”的推出標志著我國商業護理保險進入產品初創期。“國泰康寧長期看護健康保險”的保險責任包括長期護理、身故、殘疾和滿期生存，并將失智納入了“長期看護狀態”評定標準。

2012年，青島市啟動長護險制度試點，推出了34款商業護理保險產品，較2011年增加113%。在這一階段，大部分護理保險產品的給付條件不是達到失能或失智的狀態，而是被設定為確診特定疾病或達到特定年齡，大量護理保險產品名為“護理”實為“理財”。2012年至2016年，中國保險行業協會數據庫中共備案130款產品，其中62%為具有理財功能的萬能型產品。雖然理財型產品數量的大幅上升帶來了護理保險保費規模上升，但此類產品并非針對失能風險，背離了因護理費用引發財務風險的保障初衷。

2017年，原中國保監會發布人身險〔2017〕134號文件《中國保監會關于規范人身保險公司產品開發設計行為的通知》，規范護理保險產品的開發和設計。理財型護理保險產品全部停售，商業護理保險開始回歸保障期。按照中國銀保監會2019年發布的《健康保險管理辦法》，護理保險被定義為“按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險”。隨著2016年開始長護險制度試點，居民的護理風險感知度和對護理保險的接受度開始不斷提高，這無疑為商業護理保險產品的發展提供了機遇和空間。

三、我國商業護理保險產品分析

以下部分內容將對市場在售的商業護理保險產品進行分析，所涉及的產品樣本是使用“護理”“照護”為檢索關鍵詞，從人壽保險公司、健康保險公司、養老保險公司的官網“公開信息披露專欄”進行搜索所得。截止到2022年1月1日，我國保險市場在售77款商業護理保險產品，其中個險產品48款、團險產品29款。下文將從投保條件、保障內容、保險金給付和保障期限四個方面對48款個險護理保險產品進行分析。

（一）投保條件

在投保年齡方面，48款樣本產品中，56%的產品將投保年齡下限設置為0周歲，47%的產品將投保年齡上限設置為65周歲。考慮到老年人對于護理保障的需求更大，有7款產品將投保年齡提高到了70周歲，降低了投保的年齡門檻（見表1）。在健康告知方面，產品大多規定強體投保，限制糖尿病、嚴重高血壓、惡性腫瘤等既往癥患者投保。

表1 我國商業護理保險產品投保年齡規定

（二）保障內容

在保險責任方面，48款樣本產品中，除了將給付護理保險金作為基本保障外，31款產品提供疾病身故保障，12款產品在被保險人屆滿生存時提供健康維護保險金（又稱“老年關愛保險金”），2款產品提供傷殘保險金，1款產品提供收入損失保險金。下文將從失能前因的限制、失能等級分層給付的約定、失智保障和保費豁免條款四個方面深入分析。

第一，失能前因的限制。雖然48款產品都提供“護理保險金”的保障，但有7款產品對被保險人失能的前因作出限定。其中，5款限制前因為“遭受意外事故”；12款僅提供“特定疾病護理保險金”，限制前因為“首次確診合同所列的特定疾病”，特定疾病種類有3～21種不等。

第二，失能等級分層給付的約定。大部分產品將給付條件設置為穿衣、移動、行動、如廁、進食、洗澡“六項基本生活能力（Activities of Daily Living，ADL）不能完成三項及以上”，僅有3款產品采用分層給付。其中2款將輕、重度失能分別定義為六項ADL不能完成一項或三項及以上；另一款根據巴氏量表（Barthel Index）得分區分基本失能和高度失能。根據失能等級分層給付降低了理賠門檻，能夠更好地滿足被保險人的護理保障需求。

第三，失智保障。目前僅4款產品在“護理狀態”中加入失智的評定標準并提供保障。其中，1款產品保障內容包含嚴重認知障礙特別保險金，3款在被保險人失能或失智時給付護理保險金，將失智人群納入保障范圍。

第四，豁免保費條款。為失能失智的被保險人豁免繳納保費，是護理保險產品設計人性化的體現。目前，有7款產品在保險責任條款中明確，當被保險人失能、傷殘或罹患特定疾病后，豁免保費繳納，減輕被保險人的經濟負擔。

（三）保險金給付

護理保險產品的給付條件大部分被設定為“因疾病或意外事故達到護理狀態”。對于“護理狀態”的認定，不同產品依據的量表有所差別。如表2所示，在48款產品中，有38款以ADL量表作為達到護理狀態的評定標準；有4款產品引入失智責任，使用臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）、簡易智力狀態檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）和“時間、場所、人物三項分辨障礙”進行綜合評定；有6款產品根據合同中列明的特定疾病或傷殘程度單獨規定護理狀態。

表2 我國商業護理保險產品失能、失智評定標準及產品數量

在給付內容上，目前，在售的個人護理保險產品均采用現金給付方式，保障責任不包含服務給付；在給付方式上，33款產品采用一次性給付，其余產品設計為按月或按年給付，并規定最高的給付次數；在給付比例上，17款產品在保險合同中列示“護理責任給付比例表”，根據出險年齡劃分給付比例。較為常見的是將被保險人劃分為18～40周歲、41～60周歲和61周歲及以上，分別對應160%、140%、120%的給付比例，此種方式更有利于保險公司的風險控制。

（四）保障期限

護理保險產品的保險期間以終身、至特定年齡、定期以及提供特定年齡或期限供被保險人自由選擇為主（見表3），占比分別為29%、17%、25%和21%，另有4款產品未注明保障期間。在12款定期產品中，保障期限最長的為30年，最短的不超過1年，58%的定期產品保障期限在6年及以下；在保障“至特定年齡”的產品中，除一款“少兒護理險”產品保障至被保險人年滿30周歲，其余產品設定為保障至70周歲、80周歲或106周歲，更能發揮護理保險在老年人高齡階段的保障功能。

表3 我國商業護理保險產品的保障期限

四、日本商業護理保險產品經驗借鑒

日本于1970年進入老齡化社會，是目前世界上老齡化程度最深的國家。日本統計局網站數據顯示，截至2021年11月1日，日本65歲及以上的人口為3622.4萬人，占總人口的比例高達28.9%。根據日本厚生勞動省2019年發布的《關于認知癥策略的綜合推進》，預計到2025年，日本阿爾茨海默癥患者數將 達到730萬 人，2050年將超 過1000萬人，老齡群體的失能失智問題十分嚴重。從老齡化到深度老齡化，日本用了24年，中國用了21年，而英國、美國、法國分別是46年、72年和126年。日本與我國均屬亞洲國家，儒家文化和家庭養老的傳統相似。為應對人口老齡化，日本在2000年引入介護（照護）保險制度。因此，在日本介護保險制度發展20余年的背景下，分析和借鑒日本商業護理保險產品的發展經驗，將對我國護理保險產品的創新發展有所裨益。

日本于2000年正式實施介護保險制度，為65歲及以上失能老人（第一類參保人）及40～64歲因特定疾病引發日常生活能力障礙的人（第二類參保人）提供照護服務和保障。在介護保險制度發展初期，該制度負擔參保人90%的照護費用支出，參保人在享受護理服務時僅承擔10%的費用，此種制度設計使得日本民眾對商業護理保險的需求并不高。但隨著護理費用的上漲，財政壓力不斷增大，除采取提高消費稅的措施外，日本政府在2014年和2017年對介護保險制度的修訂過程中，根據參保人收入水平調高了自付比例。日本厚生勞動省2019年發布的《關于介護保險制度》中對自付比例的規定為：第一類參保人，年所得合計金額在160萬~220萬日元的，承擔20%的護理費用；年所得合計金額超過220萬日元的，則需承擔30%的護理費用。自付比例的上升在客觀上提升了民眾通過購買商業護理保險轉嫁高額長期護理費用風險的需求。

本文基于日本人壽保險協會公布的42家會員企業，以“介護”“認知癥”為檢索關鍵詞，共檢索出商業護理保險產品34款。此外，日本“人壽保險比較網站”于2022年4月15日評選出“日本最受歡迎的10款護理保險產品”（見表4），其中6款屬于上述34款產品，其余4款來自東京海上日動保險公司和ASMO小額短期保險公司，這兩家公司雖不屬于日本人壽保險協會會員，但考慮到這4款產品的社會接受度較高，故將這4款產品納入分析。因此，共計分析日本在售護理保險產品38款。本文將從護理保險產品與介護保險制度的銜接、保險責任設計的靈活性、福利保障的多樣性、失智專項險種設計以及與產業鏈的互動五個方面展開分析。

（一）商業護理保險產品與介護保險制度的銜接

商業護理保險產品與介護保險制度的銜接，體現在待遇給付條件和保費豁免方面。介護保險制度的護理認證等級包括“需要支援1～2級”和“需要護理1～5級”共7個等級。商業護理保險產品的給付條件為“達到介護保險制度的某個認證等級”或“達到公司規定的護理狀態180天及以上”。大部分產品在被保險人達到“需要護理2級以上”或“需要護理3級以上”時觸發給付，也有的產品采取更加精細的分層給付，如表4中“可靠的長期護理養老金”，被保險人達到“需要護理1～2級”時被視為輕度失能，達到“需要護理3～5級”時被視為重度失能，輕度失能和重度失能對應不同額度的護理保險金；另有產品將給付條件放寬至“需要支援1級以上”，如朝日生命保險公司推出的“安心看護支援保險”。此外，在保費豁免方面，日本護理保險產品多在達到“需要護理1級”以上時免除被保險人后續需要繳納的保費。

表4 “日本最受歡迎的10款護理保險產品”所屬保險公司及產品名稱

（二）保險責任設計的靈活性

日本護理保險產品在保險責任設計方面具有較大的靈活性，具體體現在三個方面：一是將護理保險作為主險，提供多種附加險供被保險人選擇。例如，太陽生命保險公司推出的“癡呆癥預防保險”，提供住院醫療附加險，在主險提供300萬日元保障的基礎上，被保險人住院后還可獲得30萬日元的醫療保障；日本生命保險公司推出的“介護保障保險”，自動附加“生命需要特殊合同”，被保險人在預期壽命為6個月或更短時可全部或部分領取身故賠償金。其他附加險類型有災害特殊合同、傷殘特殊合同、輕度認知障礙特殊合同等。二是提供多種產品模塊供被保險人自由組合，形成個性化保險方案。例如，福國生命保險公司推出的“未來之門特約組合型保險”，將護理保險、養老保險、醫療保險、癌癥治療費用保險等險種設置為不同的產品模塊，被保險人可自由搭配，訂制符合自身需求的醫養護保障計劃。三是在不同的年齡階段允許被保險人在一定條件下根據自身狀況調整保險計劃。例如，AFLAC保險公司的“超級V保險計劃”（見表5），在被保險人65歲之前為其提供長期護理、重度傷殘和死亡的保障，在被保險人65歲之后，允許其根據當時的財富規劃和健康程度，從四種計劃中擇一參保，變更其保險計劃。

表5 AFLAC保險公司的“超級V保險計劃”

（三）福利保障的多樣性

日本護理保險的主險條款設計往往十分貼合老年人的需求，例如，表4中的“保持笑容的癡呆癥保險”提供骨折治療福利，當被保險人骨折時，提供每次5萬日元的給付金，累計支付次數不超過10次；表4中的“微笑癡呆癥保險”提供牙數折扣福利，若被保險人在70歲時還剩下20顆及以上的牙齒，將提供保費折扣；表4中“安心養老護理保險”提供健康祝賀福利，若被保險人保持健康狀態，每5年可收到一次祝賀金，直至90歲。

（四）失智專項險種的設計

根據日本厚生勞動省《2019年國民生活基本調查概要》，罹患癡呆癥是導致日本國民達到“需要護理”狀態的第一大原因，占據“需要護理”人群的24.3%。針對日益嚴峻的失智問題，日本保險市場推出了多款失智專項險種——“認知癥保險”。在保障內容上，“認知癥保險”對于失智的保障尤為精細，見表6中“保持笑容的癡呆癥保險”，其保障內容包含基本計劃和可選計劃，基本計劃包含四項保障，在此基礎上，被保險人可選擇附加護理養老金特別合同和保費豁免特別合同；在給付條件上，被保險人需同時通過“認知功能測試”和“影像學檢查”，在被確診為“輕度認知障礙”或“器質性癡呆”（指腦內后天發生的器質性病變或損傷，如罹患腦中風導致大腦損傷，使患者無法識別時間、地點和人物）方可獲賠。

表6 “保持笑容的癡呆癥保險”保障內容

（五）通過產品附加服務催化護理產業鏈的發展

日本保險公司利用自身的客戶資源和平臺優勢，鏈接起被保險人和護理產業鏈上下游的各個環節，使得客戶通過購買護理保險觸及優質的健康管理服務。首先，在病前階段，保險公司為被保險人提供自測、早篩以及日常健康管理等免費增值服務。例如，明治安田生命保險公司使用筑波大學和日本IBM公司共同開發的應用程序Easy Brain Check來評估認知功能下降的風險；朝日生命保險公司使用Desc保健公司提供的Kencom保險服務，在App上監測被保險人的運動、睡眠以及大腦功能情況，并提供健康管理建議。其次，在需要護理階段，護理保險產品也可參與被保險人的復健、療養過程。大同生命保險公司與Cyberdyne公司合作，為不能自由活動的被保險人安裝HAL佩戴型機器人，被保險人可以免費使用3次輔助運動服務，幫助其“改善—輔助擴張—再生”身體功能。太陽生命保險公司對接京王旅行社提供付費的健康步行之旅，被保險人可在專業導游陪同下進行旅行療養。朝日生命保險公司與Alsok安全保健中心開展合作，在被保險人家中安裝傳感器并提供監測服務，以便親屬隨時掌握獨居老人的安全狀況，在必要時安排救援隊及時前往。

五、我國商業護理保險產品優化建議

借鑒日本經驗，立足中國國情，本文建議從失能評估、保障責任、產品設計等方面進一步優化我國護理保險產品。

（一）精細化失能評估體系，與長期護理保險制度有效銜接

統一標準的失能評估是商業護理保險發展的基礎。我國商業護理保險應在失能、失智評估環節優化評估量表。2021年8月，國家醫保局辦公室會同民政部辦公廳印發《關于印發〈長期護理失能等級評估標準（試行）〉的通知》，在評估指標上，設置了3個一級指標和17個二級指標，形成了綜合性的失能評估體系。然而，目前我國大多數商業護理保險產品仍采用單一的ADL量表，較少區分輕、重度失能，且缺少失智評估標準。同時，我國商業護理保險應借鑒日本經驗，將商業護理保險與長護險制度有效銜接，基于標準的評估體系提供社會保險制度與商業保險產品相結合的長期護理保障。

（二）以客戶需求為導向，拓寬護理保險產品保障責任

第一，嘗試開發專項護理保險，如“癡呆癥專項護理險”“術后護理險”“慢特病護理險”等專項險種，進一步將保障責任精確化；第二，拓展福利條款，借鑒日本護理保險所提供的“骨折治療福利”“牙數折扣福利”條款，于細微處挖掘老年客戶群體的需求，將產品設計差異化；第三，在“服務”給付上發力。在產品保障責任、給付方式嚴重同質化的情況下，商業保險可發揮靈活性，為被保險人定制個性化服務，覆蓋病前和病后需要護理的全過程，從而滿足老年人多樣化的護理保障需求。

（三）通過產品組合，擴展不同年齡段和收入水平的投保群體

建議通過護理保險與醫療險、疾病保險、年金險等產品組合的模式，利用現有險種較為成熟的銷售渠道來擴展投保群體。考慮到中青年群體健康水平較高，對于疾病、護理風險感知能力較弱，可嘗試在產品組合中加入適合該群體的特病險、醫療險等產品，吸引中青年群體投保；另外，在搭配產品組合時，可根據客戶醫養護的目標保障水平以及保費繳納能力，為其提供基礎、適中或綜合的保障計劃，并對應不同精細程度的特色增值服務，吸引不同收入水平的客戶投保。組合銷售可降低保險公司的風險成本，但由于保險方案較為復雜，需加強對營銷隊伍的培訓以防止銷售誤導。

（四）與健康產業鏈良性互動，將護理融入健康管理閉環

2022年3月，李克強總理在政府工作報告中提出“推動老齡事業和產業高質量發展”。目前，泰康人壽、中國平安、眾安保險等眾多保險公司通過自建養老社區、與健康管理機構合作、自營互聯網醫院等方式積極拓展上下游產業鏈，構建健康管理閉環。在健康管理的前端，指導被保險人進行失能預防，提供健康跟蹤管理、疾病早篩等服務，以期降低失能概率、推遲失能發生時間；在被保險人失能后，保險公司可為其定制個性化護理方案，并與養老院、居家養老機構和專業護理人員進行服務銜接，為被保險人提供長期、連貫的護理服務，挖掘并引導被保險人全生命周期的健康管理需求，與各類專業護理服務機構協同發展，延伸護理產業鏈。