繪畫療法在婦科癌癥病人圍術期護理中的應用研究

劉 星，張夢琴，蔣沙沙，譚 艷，侯鑫楠，李路伶，徐天嬌

2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，癌癥發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，婦科惡性腫瘤嚴重影響女性身心健康。例如宮頸癌的發(fā)病率及死亡率均占女性惡性腫瘤的第4順位[1]。除了與其他癌癥病人一樣經(jīng)歷疼痛、疲乏、脫發(fā)等問題外，婦科癌癥病人還可能喪失生育能力，面臨下肢淋巴水腫、絕經(jīng)、性功能障礙等問題，給病人帶來壓力、焦慮、恐懼等不良情緒和心理問題，婦科癌癥病人需要支持性護理[2-4]。以藝術作為一種治療方法已在許多醫(yī)療健康領域應用[5]。繪畫以表達個體內(nèi)心情感世界的手法，反映個體內(nèi)在、隱秘、潛意心理。繪畫療法則是運用繪畫符號表征的功能，了解無法言表的心理世界，通過外化、宣泄和認知的過程，達到身心治療的效果[6]。其理論基礎主要包括大腦偏側化理論、投射理論和心流理論[7]。繪畫療法在改善情緒和認知功能、提高社交功能以及自尊水平等方面均有著獨特的效果，已被應用于臨床治療，特別是治療精神疾病、輔助治療癌癥以及慢性病[8]。本研究選取婦科癌癥病人為研究對象，探討繪畫療法在病人圍術期護理中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法選取2020年3月—2020年9月我院146例婦科癌癥病人為研究對象。納入標準：①疾病診斷為婦科惡性腫瘤，于本院行手術治療者；②年齡≥18歲；③對疾病診斷知情者；④意識清楚，有讀寫能力；⑤知情同意參加本研究。排除標準：①患有其他嚴重軀體或精神疾病；②有智力或認知障礙。剔除標準：①發(fā)生嚴重術后并發(fā)癥者；②中途退出者；③問卷填寫空缺≥20%者。以2020年3月—2020年6月納入的71例病人為觀察組，2020年7月—2020年9月納入的75例病人為對照組。

1.2 干預方法 兩組病人均接受圍術期常規(guī)健康教育及心理護理。主要包括環(huán)境及醫(yī)務人員介紹，講解疾病相關知識和圍術期注意事項等，傾聽并解答病人疑問，鼓勵病人保持積極的心態(tài)并配合治療等支持性心理護理。觀察組在此基礎上實施3次繪畫療法，均采取一對一形式，每次時間30～40 min。繪畫療法由經(jīng)藝術治療培訓的護士在病人床旁實施，每次繪畫療法均分為以下3個階段[9]。①準備階段——入靜：保持環(huán)境安靜，指導病人取舒適的體位，閉上雙眼，深呼吸放松，準備進入內(nèi)在的體驗。②繪畫階段——專注：提供彩鉛、水彩筆、畫紙等繪畫材料，鼓勵病人進行創(chuàng)作，把內(nèi)心的任何情緒、意象等表達出來。隨著畫面逐漸呈現(xiàn)，感受繪畫及其作品帶來的情緒體驗。③完成階段——想象：完成繪制后，指導病人從不同角度欣賞自己的作品，體會作品帶來的聯(lián)想及感悟，在空白處進行記錄，給作品命名，并鼓勵進行分享。

3次繪畫療法的主題不同。①第一次繪畫療法主題為平靜與祝福。在術前1～2 d進行。讓病人通過繪畫表達術前的情緒，使其逐漸適應繪畫這種表達方式。通過專注繪畫創(chuàng)作過程及分享作品，幫助其充分表達對手術的期待、緊張、恐懼等情緒以及對順利手術的祝福，幫助病人以平和的心態(tài)應對手術。②第二次繪畫療法主題為尋找積極力量。在術后2～3 d(根據(jù)病人恢復情況)進行。讓病人回想能夠給予自己支持力量的人或事物，運用色彩、線條、圖形將意象呈現(xiàn)出來。通過積極力量的尋找增加病人應對疾病的心理資源，幫助其克服術后恢復中的困難。③第三次繪畫療法主題為憧憬。在出院前1～2 d進行。讓病人想象出院后的場景(自己想做的事情、想見的人等)，通過繪畫的形式將其呈現(xiàn)。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 自設問卷進行調(diào)查，包括年齡、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、診斷、疾病分期及放化療史等。

1.3.2 壓力水平 采用視覺模擬壓力量表(Visual Analogue Scale,VAS)測量病人的壓力水平[10]。一般為長10 cm的水平標尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表示“無壓力”，10分代表“最能想象到的壓力”，得分越高表示壓力越大。VAS被廣泛用于壓力干預研究[11-12]。本研究采用VAS測量每次干預后病人的壓力水平，兩組均在術前、術后及出院前測量。

1.3.3 焦慮狀態(tài) 采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)測量病人的焦慮水平。該量表由Spielberger等于1977年編制，1980年修訂版(STAI-Form Y)開始應用，1988年被譯為中文。量表由指導語和2個分量表共40項組成。第1項～第20項為狀態(tài)焦慮量表(STAI-S)，主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張及憂慮等體驗或感受，可用來評價應激情況下的狀態(tài)焦慮。第21項～第40項為特質(zhì)焦慮量表(STAI-T)，用于評定人們經(jīng)常的情緒體驗。本研究采用狀態(tài)焦慮量表測量每次干預后病人的焦慮水平，兩組均在術前、術后及出院前測量。

1.3.4 Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI) 該量表由美國學者Herth[13]于1992年編制。趙海平將其翻譯并引入我國。包括現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度(temporality and future,T)、采取的積極行動(positive readiness and expectancy,P)、與他人保持親密的關系(interconnectedness,I)3個維度共12個條目，每個條目均采用4級評分，總分為12～48分，得分越高表示希望水平越高。希望水平分為低水平(12～23分)，中等水平(24～35分)，高水平(36～48分)。其內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.971，適用于我國腫瘤病人希望水平的測評[14]。在入院時及出院前測量兩組病人的希望水平。

1.4 資料收集方法 研究者充分解釋后指導兩組病人分別在術前、術后及出院前完成3次問卷測評。

2 結果

2.1 兩組病人一般情況 觀察組年齡24～68(49.92±9.77)歲；子宮頸癌39例，卵巢癌13例，子宮內(nèi)膜癌12例，其他婦科惡性腫瘤7例；疾病分期為Ⅰ期42例，Ⅱ期15例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例；有化療史9例，無化療史62例；有放療史0例，無放療史71例；文化程度為初中及以下43例，高中及中專18例，大學及以上10例；婚姻狀況為已婚62例，其他9例；付費方式為醫(yī)療保險68例，自費3例；無宗教信仰68例，有宗教信仰3例。對照組年齡27～76(48.39±10.04)歲；子宮頸癌34例，卵巢癌22例，子宮內(nèi)膜癌13例，其他婦科惡性腫瘤6例；疾病分期為Ⅰ期47例，Ⅱ期10例，Ⅲ期16例，Ⅳ期2期；有化療史14例，無化療史61例；有放療史2例，無放療史73例；文化程度為初中及以下50例，高中及中專8例，大學及以上17例；婚姻狀況為已婚62例，其他13例；付費方式為醫(yī)療保險73例，自費2例；無宗教信仰70例，有宗教信仰5例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組病人壓力及焦慮水平比較 重復測量方差分析結果顯示，病人的壓力水平隨著時間的變化具有明顯變化(P<0.001)，呈逐漸下降趨勢。3個時間點的兩兩比較結果顯示，出院前比術前低0.972分(P<0.001)。不同組別與時間之間不存在明顯交互作用。觀察組病人壓力得分比對照組低1.122分(F=20.460,P<0.001)。病人的焦慮水平隨著時間的變化具有明顯變化(P<0.001),呈逐漸下降趨勢。3個時間點的兩兩比較結果顯示，出院前比術前低5.099分(P<0.001)。不同組別與時間之間不存在明顯交互作用。觀察組病人焦慮得分比對照組低6.005分(F=21.646,P<0.001)。見表1。

表1 兩組病人壓力及焦慮水平比較 單位：分

2.3 兩組病人希望水平比較 兩組病人入院時希望水平比較差異無統(tǒng)計學意義。出院前觀察組病人面對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、與他人保持親密的關系2個維度得分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人出院前希望水平比較

3 討論

3.1 繪畫療法有助于減輕婦科癌癥病人圍術期壓力，緩解其焦慮情緒 本研究結果顯示，兩組病人的壓力及焦慮水平隨著時間的變化均呈逐漸下降的趨勢，觀察組病人壓力及焦慮水平均較對照組低。繪畫療法有助于減輕婦科癌癥病人圍術期壓力，緩解其焦慮情緒，與既往研究結果一致。Bozcuk等[15]開展以繪畫形式的藝術療法，研究結果表明繪畫療法可以改善癌癥化療病人的生活質(zhì)量和抑郁情緒。徐艷華等[16]研究結果表明，繪畫療法能有效緩解血液腫瘤化療病人的焦慮、抑郁情緒。手術是婦科癌癥病人主要的治療手段之一，手術作為一種嚴重應激源對病人的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)會產(chǎn)生不利影響，進一步造成心理壓力反應[17]。圍術期實施心理干預可影響手術應激反應，在改善焦慮等方面有積極作用[18]。分析可能的原因：大多數(shù)的情緒體驗是言語無法描述的，繪畫本身是一種符號，價值是中立的，運用繪畫工具能較為安全、順暢地表達內(nèi)心[8]。繪畫創(chuàng)作可突破心理防御機制的局限，表達更深層次的動機、情緒及價值觀念等，釋放被壓抑的不良情緒，實現(xiàn)心理機制的良性循環(huán)[6]。結合圍術期病人的主要心理特點，通過專注繪畫過程及繪畫作品的欣賞分享，促進病人積極的自我探索，察覺、表達及接受自己的內(nèi)在情緒，從而幫助減輕病人圍術期的壓力，緩解其焦慮情緒。

3.2 繪畫療法有助于改善病人面對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、與他人保持親密感 希望指盡管不知未來結果如何，始終對生活持有堅定的信念[19]。希望是心理治療成功的主要因素之一，是保持健康和促進恢復的動力以及消除恐懼的精神因素，可幫助人們應對不治之癥或失敗等困難[20]。對于癌癥病人，希望能降低病人的心理應激水平，緩解壓力與痛苦，提高整體生活質(zhì)量[21]。本研究結果顯示，婦科癌癥病人的希望處于較高水平，與既往研究[22]結果一致。護士需要實踐激發(fā)病人希望的行為，實施促進病人希望的干預措施，護士在培育病人希望方面有特別的作用[23]。莊國紅等[24]研究結果表明，在冠心病病人康復時期的護理過程中采用繪畫療法，可以提高其希望水平。本研究結果顯示，繪畫療法有助于提高婦科癌癥病人希望的2個維度得分，即面對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、與他人保持親密感。原因可能是繪畫療法中，病人在安全的環(huán)境中自由表達當下的情緒狀態(tài)，沉浸于思考，積極自我探索，尋找能夠給予自己支持的力量，增加其應對疾病的心理資源；繪畫后的作品分享能促進護患溝通交流，也有利于與他人保持親密關系。通過出院后對未來景象的憧憬，增加病人面對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度。兩組病人希望總分及采取積極行動維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義，原因可能為住院期間繪畫療法實施的次數(shù)較少有關，有待進一步研究。

3.3 繪畫療法應用于婦科癌癥病人圍術期護理中的實踐意義 以言語為媒介實施現(xiàn)代心理治療并不能解決一切心理問題[25]。由于對環(huán)境、人員陌生等各種原因，并非所有的病人都愿意用言語的形式向護理人員深入表達其內(nèi)在情緒。臨床上已越來越多地使用補充和替代醫(yī)學治療以減輕癌癥病人的不良癥狀，提高其應對壓力的能力。繪畫藝術療法作為癌癥的一種輔助治療方式有著重要的意義[8]。它具有不受語言、年齡、地點和環(huán)境及繪畫技巧的限制，病人易接受、阻抗小等獨特優(yōu)勢[26]，有助于提升病人社會功能和心理健康狀況，彌補了言語式治療的不足[27]。繪畫療法的實施過程是病人在護理人員的引導下進行思考—創(chuàng)作—反思—改變的過程，有助于病人正確地認識自己，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題[24]。繪畫療法可以與言語式溝通相互補充，有助于護患交流，具有積極的臨床實踐意義。

4 小結

本研究結果表明，在婦科癌癥病人圍術期護理中采用繪畫療法，有助于緩解婦科癌癥病人圍術期壓力及焦慮情緒，改善病人面對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、與他人保持親密感。后續(xù)研究可考慮擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步探討繪畫療法的長期效果。