社區老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間的中介效應分析

郭嫵儀，裘田田，吳群華，樊宏信，韓海英，郭芝廷

調查顯示，1990年—2013年65歲以上社區獨居老年人的衰弱發生率約為10.5%[1]，特別是在高收入國家，65歲以上社區老年人的衰弱總體發生率已達17%[2]。在我國，社區老年人的衰弱發生率為5.9%～17.4%，而26.8%～62.8%的老年人處于衰弱前期。衰弱主要表現為機體多器官和功能異常或生理儲備下降等[3]，進而導致跌倒、失能、死亡易感性增加等多種不良結局[4]。研究顯示，睡眠障礙與衰弱之間存在相關性[5-7]，且睡眠障礙作為衰弱的危險因素[8-9]，可能與兩者某些共有的特征或相似結局有關[10]。睡眠障礙嚴重地困擾著老年人，嚴重影響老年人身心健康，導致其出現疲勞、步態不穩、活動減少[8]、精神萎靡、焦慮抑郁[11]等狀態；同時焦慮、抑郁也會影響睡眠質量，特別是高齡睡眠障礙的老年人以及住院老年人[12]。而焦慮也是衰弱的獨立危險因素[13]。研究顯示，與正常老年人相比，衰弱老年人伴有抑郁、焦慮的風險將增加2～3倍[14]。目前，關于焦慮與社區老年人睡眠障礙和衰弱之間的相互關系尚不清楚。本研究旨在探究社區老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱關系中的中介效應，以期為制訂針對性的干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年7月—2021年11月采用便利抽樣方法選取杭州市205名社區老年人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②知情同意并自愿參與研究。剔除標準：①重度認知功能障礙者；②嚴重視聽障礙者；③存在嚴重疾病且不能配合者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 包括年齡、性別、文化程度、家庭成員、婚姻狀況、居住情況、工作狀態、平均月收入、主要經濟來源、醫療保險類型、疾病史等信息。

1.2.2 衰弱綜合評估工具 采用衰弱綜合評估工具(Comprehensive Frailty Assessment Index,CFAI)評估社區老年人的衰弱情況。CFAI由比利時學者Nico De Witte等2013年構建，用于社區老年人衰弱的評估[15]。王坤等[16]2017年將CFAI漢化和跨文化調試，共包括20個條目，分為4個維度：身體衰弱(4個條目,4～12分)；心理衰弱包括情緒紊亂(5個條目,5～20分)和情感孤獨(3個條目,3～15分)；社會孤獨(3個條目,3～15分)；環境衰弱(5個條目,5～25分)。總分為20～87分，得分<39分為無衰弱，≥39分為衰弱。該量表的Cronbach′s α系數為0.831。

1.2.3 焦慮自評量表 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[17]包含20個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，其中第5條、第9條、第13條、第17條、第19條反向計分。SAS標準分為SAS總粗分×1.25(結果取整數)。得分越高表示焦慮癥狀越嚴重。SAS標準分中，<50分為無明顯焦慮，≥50分為有焦慮癥狀。該量表的Cronbach′s α系數為0.777。

1.2.4 匹茲堡睡眠質量指數 匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[18]由18個條目構成，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙和日間功能障礙7個維度。每個維度按照0～3分計分，總分為0～21分[19]。PSQI評價標準共分為4級：0～5分為睡眠質量很好，6～10分為睡眠質量較好，11～15分為睡眠質量一般，16～21分為睡眠質量很差。該量表的Cronbach′s α系數為0.830。

1.3 調查方法 本研究方案經所在單位倫理委員會審核通過。由統一培訓的研究人員進入社區進行調查，在取得知情同意后，采用統一指導語，問卷當場填寫并收回，如調查對象閱讀困難時由研究者逐一讀題，調查對象作答。本研究共發放問卷217份，回收有效問卷205份，有效回收率為94.47%。

2 結果

2.1 社區老年人焦慮、睡眠質量、衰弱得分情況及影響衰弱的單因素分析 共納入杭州市社區老年人205人，一般資料詳見表1。社區老年人睡眠質量得分(7.40±3.91)分，焦慮得分(39.00±9.14)分，衰弱得分(41.80±10.69)分。205名社區老年人發生衰弱117人(57.1%)，睡眠障礙與焦慮的發生率分別為3.9%(8/205)和15.1%(31/205)。根據是否發生衰弱將老年人分為無衰弱組與衰弱組進行單因素分析，結果顯示，是否患慢性病、睡眠質量、焦慮癥狀是社區老年人發生衰弱的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 社區老年人發生衰弱的單因素分析(n=205)

2.2 社區老年人焦慮、睡眠質量、衰弱的相關性 結果顯示，社區老年人睡眠質量得分與焦慮及衰弱得分呈正相關(P<0.01)，焦慮得分與衰弱得分呈正相關(P<0.01)，見表2。

表2 社區老年人焦慮、睡眠質量、衰弱的相關性分析(r值)

2.3 社區老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間的中介效應 本研究以睡眠障礙為自變量，以衰弱為因變量，焦慮為中介變量建立結構方程模型，輸出標準化路徑圖，經修正后，結果顯示擬合度良好，各模型的路徑系數見圖1。擬合度數據見表3。在中介效應Bootstrap 95%置信區間中，上下限均不包含0，表明存在中介效應，且為部分中介，中介模型成立。社區老年人睡眠障礙對衰弱的直接效應β=0.20(P<0.01)，焦慮在睡眠障礙與衰弱中起部分中介作用，以焦慮為中介的間接效應β=0.43(P<0.01)。

圖1 社區老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間的結構方程模型

表3 結構方程模型擬合指數及判斷標準

3 討論

3.1 社區老年人衰弱患病率高 本研究結果顯示，205名杭州市社區老年人中衰弱的發生率為57.1%，高于喬曉霞[15]的研究結果(32.1%)，也高于哈爾濱市衰弱發生率(49.0%)[20]，這可能與量表屬性、樣本量、樣本特征和地域差異有關。衰弱作為一種老年綜合征，并不直接等同于共病或衰老，而是一種多因素影響的獨立疾病[21]。相較于健康老年人，處于衰弱前期或衰弱的老年人發生不良結果的風險會進一步增加。與此同時，隨著老齡化社會的進一步發展，衰弱發生率也呈現漸升態勢，針對老年人衰弱的早期識別和干預都將是新的挑戰和重點。因此，早期識別衰弱表現、風險及危險因素并進行相應干預，從而降低衰弱和不良事件的發生風險，提升老年人的生活質量具有重要意義。

3.2 社區老年人睡眠障礙影響衰弱發生 本研究結果顯示，相較于健康老年人，衰弱老年人的睡眠質量較差，與以往研究[22]結果一致。研究顯示，睡眠質量、睡眠效率、入睡時間與衰弱有密切聯系，睡眠障礙會增大老年人衰弱風險[23-24]。一方面，睡眠障礙影響衰弱，如睡眠障礙影響睪酮、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和生長激素的分泌，并加快了肌肉蛋白質的降解[25]，導致肌肉萎縮和肌少癥，而肌少癥又是衰弱的核心病理基礎[26]；此外，也有研究表明存在睡眠障礙病人血清C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性遞質增多[24]，這些增加的炎癥因子失調可能導致肌少癥[27]，最終可能加速衰弱。另一方面，衰弱影響睡眠障礙，衰弱導致的機體器官功能衰竭，易導致睡眠結構紊亂，如總睡眠時間減少、睡眠效率降低等[28]，最終造成睡眠障礙。睡眠障礙與衰弱的相互影響容易形成一個惡性循環，對老年人身心造成不可逆轉的傷害。本研究結果證實，睡眠障礙與衰弱呈正相關，提示睡眠障礙可以作為衰弱早期評估、識別、干預等的信號之一。

3.3 社區老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間的中介效應 本研究結果顯示，睡眠障礙可以引起焦慮或增大焦慮的發生風險，這與以往研究[29-32]結果一致。老年人睡眠障礙致使心理防御功能、適應能力下降，從而易誘發焦慮等癥狀[33]。也有研究提出可能由于年齡、活動量等因素影響導致老年人睡眠質量差，進而導致焦慮、抑郁等癥狀產生[12]。焦慮是衰弱的獨立危險因素，焦慮與衰弱呈正相關[13]。焦慮作為一種不愉快的主觀情感體驗，在人生每個階段都會出現。對于老年人來說，隨著年齡增長，老年人的機體功能退化，多數老年人會患有一種及以上慢性疾病，同時由于擔心疾病以及治療的經濟負擔或缺少社會支持等，焦慮發生率也有所增加。在多種因素影響下，老年人的身心受到極大損害，心理適應能力和防御能力減弱，最終導致衰弱或加重衰弱[34]。本研究通過中介效應分析證實了這一點，睡眠障礙不僅能直接影響衰弱，還可通過焦慮的中介作用間接影響衰弱，即睡眠障礙可直接影響衰弱，同時睡眠障礙會引起焦慮的產生，焦慮又進一步影響衰弱。提示在老年人衰弱的預防過程中，應重點關注有睡眠障礙的老年人，并對其進行心理狀況評估，早期識別焦慮癥狀，并進行針對性干預，進而更好地幫助老年人延緩或改善衰弱，提升生活質量。

4 小結

本研究結果表明，社區老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間起中介作用，個人、家庭、社會應關注和重視焦慮狀態對老年人衰弱的影響。同時，在老年人衰弱的預防過程中，應重點關注有睡眠障礙的老年人，并對其進行心理狀況評估，早期識別焦慮癥狀，并進行針對性干預。本研究為橫斷面調查且樣本量較少，存在一定局限性，后續將進一步擴大樣本量對老年病人進行分層研究。