基于不同人體學(xué)指標(biāo)對臀部肌內(nèi)注射部位的選擇分析

林麗華，馮亞非，韓 蕾

0 引 言

肌內(nèi)注射是指將藥物通過注射器注入肌肉組織內(nèi)以達(dá)到治療目的[1]，其中臀肌是肌注的常見部位[2]。肌內(nèi)注射屬于侵入性治療，常見并發(fā)癥包括注射部位疼痛、紅腫、出血、感染、皮下硬結(jié)形成等，甚至造成神經(jīng)血管損傷、組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，其中注射部位疼痛是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%[4]，會引起患者的恐懼心理而導(dǎo)致治療延遲或中斷[5-6]。對于肥胖癥患者其肌注治療的成功率顯著偏低且缺乏綜合性指南指導(dǎo)臨床實踐[7-8]。Larkin等[9-10]根據(jù)組織厚度、BMI和性別等，提出兩種分別基于人體測量學(xué)指標(biāo)和體型指標(biāo)來確定肌注部位的方法，但尚未有研究評估其與傳統(tǒng)定位方法的差異。本研究旨在評估基于人體測量學(xué)指標(biāo)和體型指標(biāo)選擇臀部肌注部位對患者注射后疼痛嚴(yán)重程度的影響，從而為臨床肌內(nèi)注射的部位選擇提供一定的幫助，從而進(jìn)一步提升肌內(nèi)注射的安全性與舒適度。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究納入2020年6月至2021年6月于西京醫(yī)院骨科就診并接受甲鈷胺肌內(nèi)注射的18～65歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：視聽言語及運動感覺障礙、凝血功能異常、糖尿病、暈針、肌注前6h內(nèi)服用過止痛藥，注射部位有硬結(jié)、過敏或疼痛。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：CR20200481)，患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法受試者隨機分為3組，對照組：按照傳統(tǒng)方法均接受臀大肌注射；測量指標(biāo)組：參照文獻(xiàn)[9]的第1種方案，依據(jù)性別、體重、BMI、腰圍和髂前上棘到髂結(jié)節(jié)距離(ASIS-IT)確定肌內(nèi)注射部位。體型指標(biāo)組：參照文獻(xiàn)[10]的第2種方案，依據(jù)體型類型、BMI和性別確定注射部位。

由1名護師進(jìn)行注射點位定位標(biāo)記。臀大肌注射點位采用“十字定位法”[11]；臀中肌注射位點采用“點線定位法”[12]。另1名護師對所有受試者進(jìn)行注射治療，嚴(yán)格遵循無菌操作流程，采用留置氣泡技術(shù)結(jié)合臨床常規(guī)無痛注射技術(shù)[2]，并控制以下參數(shù)以消除影響注射后疼痛的其他因素：同一批次同量的甲鈷胺注射液，注射器容量(5 mL)，注射器針頭型號(0.7 mm×32 mm)，患者姿勢(俯臥)，消毒方法(酒精浸潤棉球)，注射器內(nèi)留置氣泡體積(0.2 mL)，注射角度(90°)，注射速度(0.1 mL/s)，拔針角度(90°)，注射完成后于注射部位僅施加壓力而不進(jìn)行按摩。BMI<25 kg/m2為正常體重，>30 kg/m2為肥胖，25～30 kg/m2為超重[13]。腰圍的測量采用標(biāo)準(zhǔn)軟尺(精度1 mm)進(jìn)行，在受試者呼氣末、吸氣未開始時測量，記錄肋最低點與髂嵴上緣兩水平線間中點線的圍長。

肌內(nèi)注射完成后即刻對疼痛嚴(yán)重程度進(jìn)行評價。采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale, VAS)進(jìn)行評分，范圍由0分(無痛)至10分(難以忍受的最劇烈的疼痛)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，使用G*Power 3.0.10版本進(jìn)行樣本量計算，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，研究中所有連續(xù)變量和分類變量分別用均值±標(biāo)準(zhǔn)差和頻率(%)表示。為確定與注射后疼痛相關(guān)的獨立因素，進(jìn)行線性回歸分析以控制協(xié)變量。基于逐步向后剔除法進(jìn)行模型構(gòu)建，過效應(yīng)改變法進(jìn)行混雜因素調(diào)整，保留變化量>10%的因素。進(jìn)行單變量分析并以P<0.2確定侯選變量納入多元線性回歸模型。在線性回歸模型中，使用方差膨脹系數(shù)來測試自變量的多重共線性，從模型中剔除方差膨脹系數(shù)≥ 3.0的變量。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本研究共計169名患者參與隨機化分配，最終165名受試者完成試驗。平均年齡(40.13 ± 11.26)歲，其中77名男性(46.67%)，88名女性(53.33%)。具體人體測量學(xué)數(shù)據(jù)見表1。

表1 受試者人體測量學(xué)數(shù)據(jù)

2.2 多元線性回歸分析體型指標(biāo)組的注射后平均疼痛水平顯著低于對照組(r2：0.28；回歸系數(shù)=-0.43；95%CI：-0.83，-0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)。受試者接受左側(cè)注射后平均疼痛水平明顯大于右側(cè)注射(r2：0.28；回歸系數(shù)=0.46；95%CI：0.07, 0.88；P=0.024)。見表2。

表2 多元線性逐步回歸分析與注射后疼痛程度相關(guān)的獨立因素

3 討 論

盡管臀肌是肌注的常見部位，但對于具體注射部位的選擇，目前仍有爭論[14-15]。隨著肥胖癥患者日益增多，針對肌注治療成功率偏低的肥胖人群，目前仍缺乏綜合性指南指導(dǎo)臨床實踐。為提升肌內(nèi)注射的安全性與舒適度，本研究將基于人體測量學(xué)指標(biāo)和體型指標(biāo)選擇臀部肌注部位與傳統(tǒng)定位方法進(jìn)行對比，分析注射后的疼痛嚴(yán)重程度，為臨床肌內(nèi)注射的部位選擇提供一定的幫助。研究結(jié)果表明，基于體型指標(biāo)選擇臀部肌肉注射部位后產(chǎn)生的疼痛程度顯著低于對照組，并且左側(cè)臀部接受注射后的疼痛程度顯著高于右側(cè)。

既往研究表明，肌肉和皮下脂肪的厚度可影響肌肉注射的成功率[16]。既往有研究表明，臀中肌部位接受注射后的疼痛明顯低于臀大肌部位[15,17]，為傳統(tǒng)肌肉注射部位的選擇提供了新的參考。同時有研究證實，臀中肌部位注射并非適用于所有人群，對于肌層及皮下脂肪厚度較低的人群，還應(yīng)選用傳統(tǒng)的臀大肌注射[16]。

Larkin等[9-10]證實參照體型指標(biāo)和人體測量指標(biāo)兩種均可預(yù)測注射部位肌肉與皮下脂肪厚度，并認(rèn)為兩種方式均可提高注射成功率并降低注射后疼痛。本研究證實了體型指標(biāo)組隨著臀部肌內(nèi)注射成功率的提高，注射疼痛有所減輕。這可能是由于較厚的肌肉與皮下脂肪降低了意外皮下注射的可能性及骨接觸的風(fēng)險，因此減輕了注射部位的疼痛[14,18-19]。然而，在本研究中基于人體測量指標(biāo)選擇臀部注射部位對減輕注射后疼痛程度無明顯影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，體型指標(biāo)組中的大多數(shù)患者(81.82%)接受了臀中肌部位的注射；然而在對照組中均選擇了臀大肌部位注射，而測量指標(biāo)組中多數(shù)患者(63.64%)接受了臀大肌部位注射，其痛感相對于臀中肌較為強烈。根據(jù)上述結(jié)果，作者認(rèn)為，根據(jù)患者體型指標(biāo)來選擇臀部注射部位更適用于我國人群。

本研究還發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臀部接受注射產(chǎn)生的疼痛嚴(yán)重程度明顯高于右側(cè)。這可能是因為大多數(shù)患者的優(yōu)勢側(cè)為右側(cè)。Krzysztofik等[20]的研究指出優(yōu)勢側(cè)的肌肉通常更發(fā)達(dá)，肌肉層更厚，從而提升了該側(cè)注射的成功率。因此本研究建議，在確定臀部注射部位后，選擇患者的優(yōu)勢側(cè)進(jìn)行肌肉注射。

本研究具有一定的局限性。由于注射針頭長度會影響注射后疼痛程度[21]，為控制混雜因素，研究統(tǒng)一使用了32 mm長度的針頭，并未根據(jù)患者人體測量學(xué)指標(biāo)進(jìn)行更換；部分患者拒絕在臀中肌接受注射，因此，我們不得不將他們排除在研究之外，這可能會導(dǎo)致選擇偏差。

本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的臀大肌注射相比，使用人體測量指標(biāo)(其測量方法較為復(fù)雜)并不能減少注射疼痛；而基于體型指標(biāo)選擇臀部注射部位對緩解注射疼痛具有顯著影響。因此，可以根據(jù)患者體型指標(biāo)來選擇臀部注射部位，該方法無需復(fù)雜的測量，只需要對患者體型進(jìn)行觀察并計算BMI，簡單易操作；并且在優(yōu)勢側(cè)進(jìn)行肌內(nèi)注射可以減輕疼痛，具有一定的臨床應(yīng)用價值。