留置針在連續(xù)緩慢單純超濾治療中的臨床應(yīng)用及護(hù)理

曾 真，曹虎男，孔 凌

0 引 言

近年來，連續(xù)緩慢單純超濾治療技術(shù)(continuous slow ultrafiltration, SCUF)在心衰、肺水腫的救治中得到廣泛應(yīng)用[1]。縮短治療前的操作準(zhǔn)備到開始SCUF的時(shí)間窗意義重大[1-4]。而如何盡早啟動(dòng)治療目前尚缺報(bào)道[5]。血管通路是SCUF得以實(shí)施的前提，目前國內(nèi)外SCUF常用的通路為中心靜脈置管。但中心靜脈置管術(shù)存在操作環(huán)境要求較高，操作較復(fù)雜、需專業(yè)人員操作及并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用上存在一定局限性。目前留置針技術(shù)發(fā)展較為成熟，常用于臨床靜脈輸液，其具有技術(shù)簡單，易于掌握，安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，且節(jié)約操作時(shí)間，我院應(yīng)用留置針技術(shù)行A-V，V-V穿刺術(shù)用于建立SCUF血管通路，對(duì)比中心靜脈置管法在患者疼痛評(píng)分、穿刺用時(shí)及并發(fā)癥等多方面具有一定優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年12月至2020年5月于國家腎臟病研究中心行SCUF患者59例。其中，留置針組，男15例，女6例，年齡35～68歲，平均年齡(42.4±5.6)歲；靜脈置管組，男20例，女18例，年齡31～74歲，平均年齡(49.6±4.7)歲。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性心衰入院者；②行SCUF治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者；②資料不全者。選擇日機(jī)裝Aquarius透析機(jī)，使用配套管路，濾器為尼普洛UT300濾器，抗凝方案及血流量遵醫(yī)囑執(zhí)行，治療時(shí)間8～24 h。本研究所有患者均簽署知情同意書，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2022DZKY-021-01)。

1.2 血管通路的建立中心靜脈置管由1名有置管資質(zhì)的醫(yī)師及1名輔助醫(yī)師在B超引導(dǎo)下評(píng)估及置管，經(jīng)股靜脈留置非隧道中心靜脈雙腔導(dǎo)管 (美國BARD公司，型號(hào)12 Fr*20 cm)，導(dǎo)管維護(hù)均依據(jù)《中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管專家共識(shí)》[6]要求操作留置針法由1名血液凈化專科護(hù)士進(jìn)行穿刺，留置針據(jù)治療需求選擇符合治療血流量的最小型號(hào)留置針為佳，留置針穿刺方法與封管等依據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù) 操作規(guī)范》相關(guān)要求操作[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)比較2組患者指氧飽和度、呼吸困難評(píng)分、血流量、疼痛評(píng)分、穿刺用時(shí)、止血用時(shí)、滲血或血腫發(fā)生率、一次穿刺成功率、治療相關(guān)費(fèi)用及患者滿意度。呼吸困難評(píng)分參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰國際工作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)[9]；使用疼痛數(shù)字評(píng)定量表對(duì)患者穿刺時(shí)的主觀感受進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)值為0～10分，其中0分表示無痛，10分表示劇痛；穿刺操作時(shí)間為操作準(zhǔn)備至管路固定的時(shí)間；止血用時(shí)為開始指壓至穿刺點(diǎn)無出血的時(shí)間；滿意度要求患者綜合本次穿刺的醫(yī)療服務(wù)、技能操作水平、肢體舒適度3個(gè)方面評(píng)分，以10分為非常滿意，0分為非常不滿意。

2 結(jié) 果

留置針組21例患者共行45次動(dòng)靜脈留置針穿刺。留置針組對(duì)比靜脈置管組在一次穿刺成功率、血流量、呼吸困難評(píng)分改善情況、指脈氧飽和度增值方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在疼痛評(píng)分、患者滿意度、穿刺用時(shí)、止血用時(shí)、滲血/血腫發(fā)生率及血管通路費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表 1 不同血管通路的護(hù)理相關(guān)指標(biāo)情況

3 討 論

3.1 使用留置針行單純超濾治療的超濾效果與中心靜脈置管相當(dāng)呂蓉等[10]認(rèn)為，超濾治療可選擇外周靜脈或中心靜脈作為血管通路，但需要進(jìn)一步探討2種血管通路為患者帶來的獲益如何。本研究顯示，治療后2組患者治療期間血流量、呼吸困難評(píng)分改善情況、經(jīng)皮血氧飽和度改善情況均較治療前升高，但2組患者治療后的上述指標(biāo)比較，未發(fā)現(xiàn)治療效果上的差異。提示使用這2種血管通路行超濾脫水的治療效果相當(dāng)。

3.2 留置針穿刺可有效縮短單純超濾前時(shí)間窗本研究顯示，留置針穿刺較中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)穿刺時(shí)間短，由于中心靜脈置管術(shù)是經(jīng)由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈將導(dǎo)管插入上腔或下腔靜脈，操作不慎可引起包括氣胸、血胸、心律失常、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，故需有資質(zhì)的醫(yī)師在B超引導(dǎo)下定位穿刺，同時(shí)中心靜脈導(dǎo)管無菌條件要求高，穿刺時(shí)需要最大的無菌屏障，故治療前準(zhǔn)備時(shí)間較長，即使熟練的醫(yī)師仍需約20 min時(shí)間方可完成。而留置針技術(shù)相對(duì)簡單易掌握．絕大部分護(hù)理人員即可操作，環(huán)境要求低，熟練的護(hù)理人員僅需約5 min即可完成。心衰/肺水腫患者病情危急，需要緊急降低循環(huán)容量負(fù)荷。故留置針可有效縮短SCUF血管通路建立的時(shí)間，節(jié)約患者等待上機(jī)的時(shí)間，緩解緊急癥狀，為生命救治搶占先機(jī)。

3.3 留置針行單純超濾治療舒適度優(yōu)于中心靜脈導(dǎo)管治療留置針組患者疼痛評(píng)分更低、滿意度評(píng)分更高。在于中心靜脈置管管徑較粗，操作用時(shí)更長，且中心靜脈導(dǎo)管外露部分重量相對(duì)較大，當(dāng)患者更換體位時(shí)，導(dǎo)管外露處因外力作用可能牽拉局部皮膚，也可能導(dǎo)管在血管內(nèi)打折、彎曲，引發(fā)患者不適感。而留置針的管徑細(xì)、重量輕、外露部分短，易固定，幾乎不會(huì)產(chǎn)生皮膚牽拉現(xiàn)象，因此留置針作為血管通路，患者舒適度優(yōu)于中心靜脈導(dǎo)管。

3.4 使用留置針行單純超濾治療的安全性優(yōu)于中心靜脈導(dǎo)管治療本研究顯示留置針穿刺動(dòng)/靜脈滲血/血腫發(fā)生率更高(P<0.05)。留置針技術(shù)常見的并發(fā)癥為皮下血腫、靜脈炎、滲漏[11]等，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生與本研究結(jié)果一致。而中心靜脈導(dǎo)管術(shù)由于操作復(fù)雜，要求高，操作不當(dāng)導(dǎo)致氣胸、血胸、空氣栓塞、心律失常、心臟壓塞、腹膜后血腫等危及生命的嚴(yán)重病房癥，遠(yuǎn)期可產(chǎn)生血栓、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥[12, 13]。故相對(duì)于中心靜脈置管術(shù)，留置針行單純超濾安全性更高。

3.5 使用留置針行單純超濾治療的費(fèi)用少于中心靜脈置管本研究顯示，2組治療過程中，在血管通路耗材與維護(hù)費(fèi)用、血液凈化治療費(fèi)用上，留置針組均少于中心靜脈置管組，這提示使用留置針行單純超濾治療有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出。

中心靜脈置管適應(yīng)癥廣泛，是目前SCUF的主要方法[14-15]，但其需要專業(yè)的血管通路醫(yī)師手術(shù)置入，操作環(huán)境要求高等，使用上有一定局限。留置針穿刺與其相比在SCUF治療中兩者效果相當(dāng)，且留置針穿刺快速、操作門檻低、費(fèi)用更低，更適合搶救急性心衰患者等緊急情況使用，但留置針在血液凈化治療中的應(yīng)用仍處于探索階段，需要進(jìn)一步擴(kuò)大治療病例數(shù)量，進(jìn)行更為深入的護(hù)理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問題，從而使該項(xiàng)技術(shù)趨于成熟和安全。