經鼻高流量序貫治療對膿毒癥機械通氣患者的預后影響

劉月娥，張宇豪，劉 銳，王蒙蒙，張 煒，楊志洲

0 引 言

膿毒癥為臨床上常見的急危重癥，發病機制主要由于全身失控的宿主炎癥反應，進而引起多器官功能不全甚至多器官衰竭，急性肺損傷是膿毒癥患者常見的并發癥，進一步加重可導致急性呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征進而患者需要接受機械通氣治療[1]，如何縮短機械通氣時間，提高膿毒癥機械通氣患者脫機拔管成功率是臨床研究的熱點和難點。無創輔助通氣(none invasive ventilation,NIV)為常用的脫機后序貫治療方式，目前被證實可以降低再插管及脫機失敗發生率[2]，但是NIV可以增加患者的死腔通氣、耐受性差。經鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC)為近年來一種新型的呼吸支持工具，操作簡單易行，患者耐受性好，與NIV比較具有明顯優勢[3]，目前在臨床開始廣泛應用，但是其在膿毒癥機械通氣患者中的應用效果尚少見報道。本研究旨在探討HFNC序貫治療在膿毒癥機械通氣患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年6月-2021年12月東部戰區總醫院急診重癥監護室收治的膿毒癥機械通氣患者78例的臨床資料。納入標準：①診斷符合《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識(簡稱膿毒癥3.0)》，即機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的器官功能障礙[4]；②18歲≤年齡≤80歲；③入ICU后需行機械通氣治療，且通氣時間≥48 h。排除標準：①合并其他嚴重器官功能不全例如肝衰竭、腎衰竭、惡性心律失常、急性心肌梗死；②既往嚴重肺部疾患包括嚴重慢性阻塞性肺疾病(COPD)、間質性肺疾病等；③主要數據資料不全或丟失的患者。據患者脫機后序貫治療方式將患者分為經鼻高流量吸氧(HFNC)組(n=36)和無創輔助通氣(NIV)組(n=42)。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：20211233)。

1.2 方法所有納入的膿毒癥患者均采取常規治療，符合脫機拔管要求后通過自主呼吸試驗進行脫機拔管，其中HFNC組患者行HFNC序貫呼吸支持，NIV組患者拔管后行NIV序貫呼吸支持，分別統計2組患者的性別、年齡、BMI、基礎疾病情況、入院24 h內APACHE Ⅱ評分、乳酸水平、感染部位、呼吸機使用時間、撤機方式等，分析2組患者72h內再插管率、ICU內再插管率、再插管病因、呼吸支持耐受性、ICU內死亡率、28 d死亡率、ICU住院時間情況和總住院時間，并分析比較2組患者ICU內再插管的原因。

2 結 果

2.1 基線資料比較NIV組和HFNC組患者的性別、年齡以及基礎疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)；進一步比較APACHEⅡ評分、原發病情況、入科時乳酸水平、氣管插管到拔管時間以及自主呼吸實驗方式發現2組患者差異均無統計學意義(P>0.05)，2組具有可比性，見表1。

表1 入組膿毒癥機械通氣患者基線資料比較

2.2 臨床指標比較HFNC組與NIV組比較，患者的72 h內再插管率、ICU內再插管率、ICU內死亡率、28 d死亡率、ICU住院時間以及總住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。通過Kaplan-Meier法分析顯示，2組患者拔管后的平均無再插管時間即累積再插管的可能性差異無統計學意義(log-rankP=0.770)，見圖1。

表2 入組膿毒癥機械通氣患者臨床觀察指標比較

圖1 Kaplan-Meier分析入組膿毒癥機械通氣患者再插管可能性

2.3 再插管病因及耐受性比較通過對2組患者再插管病因分析顯示最常見的為低氧血癥，NIV和HFNC分別為50.00%和54.55%，其次分別為血流動力學不穩定、咳痰障礙以及心臟驟停，NIV組的咳痰障礙發生率高于HFNC組(P<0.05)，其他病因2組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。通過比較2組患者耐受性發現，HFNC組患者無耐受不良病例，NIV組患者出現耐受不良病例為8例(19.05%)。

表3 入組膿毒癥機械通氣患者再插管原因比較[n(%)]

3 討 論

機械通氣往往是導致患者住院時間延長、呼吸機相關性肺炎發病的主要原因，脫機拔管失敗已經證實可以增加患者的死亡率及延長ICU住院時間[5-6]，創造良好條件提高脫機拔管成功率及防止再次插管是解決問題的關鍵。膿毒癥或膿毒癥休克患者出現呼吸衰竭需要行機械通氣的發生率高達80%[7-8]，而隨后撤機拔管失敗的發生率近19%[9]。導致患者拔管失敗的原因是多方面的，包括容量負荷過重、膿毒癥相關的心功能不全等[10]。而NIV和HFNC在提高氧濃度和流量的同時，可以降低呼吸做功、減輕心臟負荷，相對于NIV，HFNC的耐受性更好，能夠通過高流量鼻塞持續為患者提供可調控及相對恒定吸氧濃度、溫度和濕度的高流量吸入氣體，具有快速改善氧合、沖刷死腔、呼氣末正壓效應、增加呼氣末肺容積和良好濕化效果[11-12]。

本文研究結果顯示HFNC組與NIV組比較，患者的72 h內再插管率、ICU內再插管率差異無統計學意義，72 h累積再插管例數并不顯著增加，說明與NIV相比，對于膿毒癥患者脫機拔管后行HFNC序貫治療并不增加患者再插管率。進一步對于患者預后及住院時間分析比較發現，采取HFNC序貫治療并不增加患者死亡率，且不延長患者的ICU以及總住院時間。相關研究證實對于高危患者進行高流量氧療在預防再插管和和拔管后呼吸衰竭方面并不亞于NIV[13]。國內有學者研究證實HFNC可改善急性左心衰竭患者氧合和心功能，氣管插管率低于NIV，病死率、ICU住院時間與 NIV無明顯差異，療效不劣于NIV[14]。國外有學者對有高風險因素的患者拔管后立即予以高流量聯合NIV，于單純給予高流量相比可以降低再插管的發生率[15]。另外本研究分析引起2組患者再插管的病因，最常見的為低氧血癥，均占50%以上，但HFNC組并不增加低氧血癥的發生，但是通過咳痰障礙發生率比較發現，HFNC組患者的發病率低于NIV組，作為一種新型的氧療方式，與NIV相比HFNC的舒適度及耐受性較高，有利于濕化排痰，更容易被患者接受。另外，與NIV相比HFNC可以明顯降低患者不耐受的發生[16]，本研究行HFNC的患者未出現不良耐受病例。但是面對不同病因導致的呼吸衰竭還是有爭議的，雖然HFNC有諸多優勢，但是HFNC有時候不能完全代替NIV，尤其對于慢性阻塞性肺病急性加重、急性心肺水腫和免疫功能低下患者的呼吸衰竭，還是強烈推薦使用NIV[17-19]，但是對于脫機后的序貫，大多數的文獻還是證實HFNC和NIV效果是相當的[20-22]。

本研究結果表明對于膿毒癥機械通氣患者，HFNC序貫脫機治療療效不劣于NIV，不增加患者再插管率及其他不良預后發生。但是本研究規模為單中心，例數相對較少，仍需較大規模的前瞻性臨床研究進一步證實。