補腎活血湯治療脛骨骨折非感染性骨不連臨床研究

張現偉，仝潘峰，高越敏

登封市仁德骨科醫院，河南 登封 452470

脛骨骨折是臨床最常見的下肢骨折，骨不連是其術后嚴重并發癥，具體包括感染性及非感染性兩種類型[1-2]。脛骨骨折非感染性骨不連的發生原因復雜，可包括機械穩定性不足、骨折端局部缺血、營養不良、甲狀腺及甲狀旁腺功能障礙等[3-4]。骨不連的X線表現包括骨折端持續存在、骨折間隙增寬、骨折端硬化，骨痂表現為從肥大到缺如的一系列形態[5-6]。目前，非感染性骨不連的治療原則包括病因消除、畸形矯正、堅強固定、促進愈合、堅持康復訓練等，但不同治療方案的預后差別較大，尋找更多高效安全的治療方案是研究重點。補腎活血湯是臨床治療骨折的常用方劑，已經被證實在肱骨近端骨折[7]、骨質疏松性椎體壓縮骨折[8]、股骨轉子間骨折[9]等骨折類型的治療中具有良好效果。筆者采用補腎活血湯治療脛骨骨折非感染性骨不連，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月至2021年4月間登封市仁德骨科醫院接受治療的80例脛骨骨折非感染性骨不連患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男21例，女19例；年齡27～73(50.19±14.56)歲；病程4～10(6.28±1.77)個月；骨折類型：短斜形骨折8例、螺旋形骨折15例、粉碎性骨折17例。觀察組男22例，女18例；年齡25～75(50.40±12.88)歲；病程4～11(6.45±1.68)個月，骨折類型：短斜形骨折9例、螺旋形骨折13例、粉碎性骨折18例。兩組患者性別、年齡、病程、骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組患者均簽署知情同意書，并經本院倫理委員會審核批準。

1.2 病例納入標準①明確脛骨骨折病史，且治療后8個月內經影像學檢查提示脛骨骨折端存在間隙、局部存在萎縮及壓痛，連續3個月無好轉跡象；②全程配合治療及隨訪，臨床資料完整。

1.3 病例排除標準①既往有骨折后骨不連病史；②合并高血糖、長期應用糖皮質激素等可能影響骨折端愈合的其他因素；③合并精神疾患、意識障礙等無法配合術后患肢負重訓練者；④妊娠或者哺乳期女性。

1.4 治療方法對照組患者于手術前2周去除單臂外固定支架，術中取出內固定材料。磨鉆后去除脛骨骨折端的硬化面，并行有限接觸動力加壓鋼板或者鎖定加壓鋼板內固定，最后取足量自體髂骨植骨。術后常規給予局部皮片引流、抗感染治療，繼續石膏托固定6～8周。術后X線正側位片明確骨痂生長良好6周后允許扶雙拐部分負重(<20 kg)，后續參考脛骨骨折端X線片結果逐步增加患肢負重直至骨不連愈合。

觀察組在對照組治療基礎上給予補腎活血湯治療，具體藥物組成：熟地黃、菟絲子、補骨脂各 10 g，杜仲、當歸尾、枸杞子、肉蓯蓉、山茱萸、獨活各3 g，紅花2 g。每日1劑，加水煎煮至200 mL，早晚各溫服100 mL，連續服用12周后評估療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 骨代謝指標采用放射免疫法測定兩組患者手術前后骨代謝指標[骨鈣素(osteocalcin，OC)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartaric acid acid phosphatase-5b，TRACP-5b)、Ⅰ型膠原羧基端交聯肽(Type I collagen carboxyl terminal cross-linked peptide，CTX-Ⅰ)]。

1.5.2 Runx2/Osterix通路相關分子表達水平測定分別留取兩組患者手術前后空腹外周靜脈血標本，使用淋巴細胞分離液分離出淋巴細胞，使用Trizol法提取總RNA，紫外分光光度計測定總RNA的純度。取總RNA 1.5 μg，使用逆轉錄試劑盒合成cDNA。以U6作為內參，引物序列如下：U6上游引物5′-TAACGAGCTGGATGCTGA，3′-TCGAAGCTGAAGCTGA；Runx2上游引物5′-CAACCGTAGCTAAGCTGA，3′-GTAAGCGTAAGCTGGATGA；Osterix上游引物5′-TTAAAGCGTAGCTAAGCGT，3′-GGAAATTTCGATGAGCTG。使用熒光定量PCR試劑盒擴增Runx2、OsterixmRNA。反應條件：95 ℃預變性4 min，95 ℃變性30 s，55 ℃退火30 s，72 ℃延伸1 min，共計循環30次，75 ℃終末延伸5 min。以待測樣品目的基因的拷貝數平均值除以U6基因的拷貝數平均值，得到目的基因的相對含量。

1.5.3 術后并發癥記錄兩組患者切口感染、肺部感染、靜脈血栓、肝腎功能損傷等并發癥的發生情況。

1.6 療效判定標準痊愈：X線結果顯示骨折端骨痂覆蓋≥3/4骨皮質，臨床檢查發現骨折部位經叩擊、負重均無痛感；有效：X線結果顯示骨折端骨痂覆蓋1/2～3/4骨皮質，臨床檢查發現骨折部位經叩擊、負重有輕微痛感；無效：X線結果顯示骨折端骨痂覆蓋<1/2骨皮質，畸形、骨擦音、發熱、異常活動等癥狀明顯。

有效率=(痊愈+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者臨床療效比較觀察組有效率為97.5%，對照組有效率為85.0%，兩組患者有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者臨床療效比較 例

2.2 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者手術前后骨代謝指標水平比較兩組患者手術后血清OC、BALP高于本組手術前，TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平低于本組手術前；手術后觀察組OC、BALP水平高于對照組患者，TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者手術前后骨代謝指標水平比較

2.3 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者手術前后Runx2、Osterix基因表達水平比較兩組患者手術后Runx2、Osterix基因表達水平高于本組手術前，且手術后觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者手術前后Runx2、Osterix基因表達水平比較

2.4 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者術后并發癥發生率比較觀察組術后并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者術后并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

非感染性骨不連的治療是骨科常見難題，再次手術植骨內固定是主流治療方法，但部分患者術后骨折端愈合情況仍不樂觀，如何快速高效地實現骨折端的良好愈合是近年研究重點。中醫本無“骨不連”這一病名，根據其臨床表現可歸于“骨虛”“骨萎”等范疇[10]。骨為髓之府，骨的愈合與骨髓充足程度明確相關。腎藏精，腎精充足則精血旺盛、骨髓充足；腎氣虛則氣血虧損，氣滯血瘀、骨骼不得濡養。現代醫學研究也顯示，腎與骨在胚胎時期具有良好的同源性，可調節骨髓毛細血管、基質細胞功能以促進成骨形成，同時調節礦物質代謝堅固骨骼。基于上述理論，清代醫家多將補腎活血湯用于骨折患者的輔助治療。

補腎活血湯出自《傷科大成》，主治損傷后期肝腎虧虛證，該方劑滋補腎精之中兼有化瘀之力，具有補腎壯筋、活血止痛之功效，由熟地黃、菟絲子、補骨脂、杜仲、當歸尾、枸杞子、肉蓯蓉、山茱萸、獨活、紅花等藥物組成。熟地黃滋陰補血；菟絲子、杜仲補益肝腎；補骨脂定心補腎；當歸尾活血祛瘀；枸杞子滋腎潤肺，補肝明目；肉蓯蓉補腎助陽、潤腸通便；山茱萸補肝腎、澀精氣；獨活祛風除濕、通痹止痛；紅花活血通經、散瘀止痛。諸藥合用，共奏補腎填精、活血化瘀、滋養筋脈之功效。本研究將補腎活血湯加入脛骨骨折非感染性骨不連患者的整體治療，結果顯示，觀察組愈合情況優于對照組，初步說明補腎活血湯在促進脛骨骨折非感染性骨不連患者骨折端愈合方面具有肯定作用。

成骨細胞活性不足、破骨細胞功能旺盛是導致骨折端愈合不良、骨折延遲甚至骨不連的直接原因，故檢測骨代謝指標水平可間接反映骨折愈合質量[11-12]。OC、BALP主要由成骨細胞分泌，血液中幾乎所有的OC均來源于成骨細胞，其在促進基質礦化及骨重塑過程中發揮重要的調節作用，是成骨細胞活性的特異性標志物之一，且有研究[13-14]發現，OC水平與骨量呈正相關。BALP是骨生長過程中持續釋放時間最長的細胞因子，由成骨細胞產生，是反映骨形成和成骨細胞活性的敏感和特異指標，當成骨細胞活性增強時，BALP分泌量則會增加[15]。TRACP-5b主要由破骨細胞產生釋放，其血清水平可以直接提示體內破骨細胞活性和骨降解狀態[16]。CTX-Ⅰ是破骨細胞分泌的Ⅰ型膠原的分解代謝產物，血清水平與破骨細胞活性呈正相關[17]。兩組患者手術后血清OC、BALP水平異常增高，而TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平呈下降趨勢，提示患者骨折端在逐漸愈合，其中觀察組患者的血清OC、BALP水平升高，而TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平降低，提示補腎活血湯可提高成骨細胞活性并相對抑制破骨細胞功能，從而促進骨折端愈合。

關于補腎活血湯優化骨代謝過程、促進骨折愈合的具體機制尚無明確結論。胡流超等[18]的研究指出補腎活血湯通過Runx2/Osterix信號通路促進骨質疏松模型大鼠的骨折愈合，但補腎活血湯在脛骨骨折非感染性骨質疏松患者中是否也通過相似途徑影響骨折愈合尚不明確。Runx2/Osterix信號通路中的主要分子Runx2、Osterix均是主要的成骨分化轉錄因子，其中Runx2可調控骨鈣素等成骨相關基因，通過與DNA結合、調控細胞周期進展誘導成骨分化。劉國樑等[19]研究指出，Runx2過表達可逆轉miR-338-3p對hBMSCs成骨分化的抑制作用，Runx2低表達可促進骨質疏松發生。Osterix可調控許多成骨細胞標志性蛋白的表達，LIU Q等[20]研究指出，Osterix不僅在膜內骨形成中發揮重要作用，而且還通過參與末端軟骨分化影響軟骨內成骨。黃永銓等[21]研究發現，激活Runx2/Osterix信號通路可加速前成骨細胞向成骨細胞分化，促進骨質疏松性骨折大鼠的骨折愈合。本研究結果顯示，兩組患者治療后外周血Runx2/Osterix基因表達水平呈增長趨勢，其中觀察組患者增加更為顯著，提示補腎活血湯加入整體治療可有效激活Runx2/Osterix信號通路，推測這是其促進骨折愈合的重要途徑。

補腎活血湯可能通過上調Runx2/Osterix通路活性，促進脛骨骨折非感染性骨不連患者的骨折愈合，并可改善骨代謝指標。本次研究也存在以下缺點，如納入病例數有限、未對遠期治療結局進行隨訪，有待后續進行大樣本、長程隨訪的研究。