燕京婦科學院派代表醫家治療痛經的臨床用藥規律研究※

劉入嘉,劉雨昕,唐 磊,張明玥,黃詺茹,方小婷,王國華

(北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029)

痛經是臨床常見的婦科疾病之一,指育齡期女性在行經期或行經期前后,出現與月經來潮相關的、反復發作的規律性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至疼痛劇烈導致暈厥,中醫稱之為“經行腹痛”[1]。西醫將痛經分為原發性痛經和繼發性痛經兩類,原發性痛經又稱功能性痛經,是指生殖器官無器質性病變的痛經,通常初潮即開始痛經,好發于青春期及未婚女性,多認為本病與經期子宮內膜前列腺素含量增高,刺激子宮平滑肌收縮有關;繼發性痛經是指因盆腔器質性病變,如子宮內膜異位癥、子宮發育異常等引起的痛經,好發于育齡期女性。西醫治療原發性痛經主要應用非甾體抗炎藥,此類藥物通過抑制前列腺素生成,可達到止痛效果,雖然見效迅速、經濟方便,但易對機體造成不良影響,如產生胃腸道反應、心血管病變等[2]。中醫治療痛經方法眾多、效果顯著,且不良反應較小[3]。若為功能性痛經,及時給予有效治療多能痊愈;若為器質性病變引起的經行腹痛,即使病程較長、藥效發揮緩慢,經臨床細致辨證施治,也能取得良好的緩解疼痛的效果。

燕京婦科流派是燕京醫學中重要的分支學科之一,其中學院派占主導地位,至今傳承百年,名家輩出。燕京婦科學院派在吸收各家學術觀點、總結前人經驗的基礎上,提出了大量的醫學理論和臨證遣方原則,在治療痛經方面取得了顯著療效。本研究應用數據挖掘方法對燕京婦科學院派代表醫家治療痛經的臨床用藥規律進行分析,以期為臨床用藥提供重要依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索燕京婦科學院派代表醫家(姚五達、顧小癡、孔伯華、祝諶予)所著的綜合性醫學著作,將書中記載的痛經病案納入研究。

1.2 納入標準 選擇所收集的醫案中治療痛經的內服方劑,納入具有完整記錄、無藥物缺失且在醫療記錄中具有明確療效的處方,重復發表醫案僅記錄1次。對于僅有藥物組成而無具體名稱的方劑,以“姓名＋經驗方”的規則進行命名并予以納入。

1.3 中藥名稱及歸經、類別的規范 所收集的方劑中若出現不同命名的相同中藥,則根據新世紀第2版《中藥學》規范藥物名稱、性味、歸經、功效及類別等基本信息[4]。

1.4 統計學方法 用Excel軟件建立中藥數據集,統計中藥的使用頻次。統計藥物歸經頻次時,每出現一次便納入計數,若相同藥物有多種歸經則分別統計。運用SPSS 25.0統計軟件處理數據,應用系統聚類法對使用頻次較高的中藥進行聚類分析并繪制樹狀圖。

2 結果

2.1 基本情況 共納入方劑17首,分別為姚五達“痛經自擬方”,顧小癡“少腹逐瘀湯加減”“活絡效靈丹加減”,孔伯華“調瘀湯”“雞血藤湯”,祝諶予“柴胡疏肝散加減”“金鈴子散加減”“血府逐瘀湯加減”“失笑散加減”“祝諶予經驗方”“清熱涼血湯”“溫經湯加減”“少腹逐瘀湯加減”“一貫煎加減”“八珍益母湯”“三才大補丸”“艾附四物湯”。

2.2 藥物使用頻次分析結果 納入的17首方劑共涉及中藥73味,其中使用頻次最高的藥物為當歸,其次為白芍、川芎、香附、延胡索、赤芍等。使用頻次較高的17味藥物見表1。

表1 燕京婦科學院派代表醫家治療痛經的藥物使用頻次分析(次)

2.3 藥物歸經、類別頻次分析結果 藥物歸經頻次分析結果顯示,以歸肝(膽)經藥物最多,其次為歸脾(胃)經藥物、歸心(小腸)經藥物等。藥物類別頻次分析顯示,以補血藥最多,其次為活血止痛藥、行氣藥等。見表2、3。

表2 燕京婦科學院派代表醫家治療痛經的藥物歸經頻次分析(次)

表3 燕京婦科學院派代表醫家治療痛經的藥物類別頻次分析(次)

2.4 聚類分析結果 聚類分析結果顯示,可將使用頻次較高的17味中藥聚為6組,分別為組一:蒲黃,五靈脂,沒藥,延胡索;組二:當歸,赤芍,川芎;組三:香附,艾葉,白芍;組四:熟地黃,黨參,甘草;組五:牡丹皮,烏藥;組六:生地黃,桃仁。見圖1。

3 討論

痛經是臨床常見的婦科疾病之一,中醫認為其病位在子宮、沖任,變化在氣血,表現為痛證。中醫將痛經分為實證和虛證兩類,以不通則痛或不榮則痛為主要病機。臨床上以痛經實證多見,因氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻使子宮氣血運行不暢,不通則痛;痛經虛證則因氣血虛弱、腎氣虧損致子宮失于濡養,不榮則痛[5]。痛經癥狀多出現于經前1～2 d,臨床中疼痛感常于經期第1日到達頂點,疼痛發作時可呈陣發性、痙攣性,或脹痛伴下墜感,嚴重者可放射至腰骶部、肛門或陰道及股內側,甚至出現面色蒼白、出冷汗、手腳發涼等暈厥之象,也有少數患者在經期末或經期結束后1～2 d才出現腹痛或腰腹痛的癥狀。

本研究通過查閱燕京婦科學院派4位代表醫家的綜合性醫學著作,獲得治療痛經的經驗方17首,頻次分析結果顯示,使用頻次最高的藥物為當歸,其次為白芍、川芎、香附、延胡索等。當歸具有補血養肝、和血調經止痛之功,白芍養血調經、柔肝止痛、平抑肝陽,川芎活血行氣、暢通氣血。以上3味藥物為四物湯的組成藥物。四物湯為中醫婦科經典方劑,具有補血養血的功效,被后世醫家稱為“婦科第一方”[6]。香附具有疏肝行氣解郁、調經止痛的作用,研究表明,炮制后的香附具有更好的抗炎、止痛的效果[7]。延胡索功擅活血行氣止痛,研究表明,延胡索有效成分中的四氫帕馬丁具有強效鎮痛作用,且經醋制及酒制后抗炎、止痛效果更強[8]。此外,延胡索與川芎均為善解血中氣滯之要藥,對于氣滯血瘀型痛經療效顯著。

藥物類別頻次分析結果顯示,以補血藥最多,其次為活血止痛藥,其反映的用藥規律與中醫“婦人以血為基本”的觀點相契合。經期前后,血海由盈轉虧,氣血由盛至虛,沖任、子宮的氣血變化較平日急驟,加之致病因素或體質因素作用,導致經行腹痛。《格致余論》言:“將行而痛者,氣之滯也;來后作痛者,氣血俱虛也。”結合痛經不通則痛或不榮則痛的主要病機特點,若因氣滯、血瘀、寒凝、濕阻等因素,導致子宮、沖任血行不暢,引起經行腹痛,治療上應酌情選用活血止痛藥以暢通氣血,氣順血調則疼痛自止;若因血虛、腎氣虧損導致沖任血海空虛引起痛經,治療上應選用補血藥滋養氣血生化,使胞宮復其濡養。值得注意的是,在治療經期腹痛時,主體上應以通為順,不用或少用炭類止血藥,因為此類藥物有固澀止血之功,易使經血凝滯不下,造成疼痛加重。

歸經常用來表示某味藥物對機體某個臟腑或經絡產生的特殊親和性作用,簡而言之即藥物易在相應臟腑或經絡產生特殊影響[9]。藥物歸經頻次分析結果顯示,以歸肝(膽)經藥物最多,其次為歸脾(胃)經藥物。女子以肝為先天,肝藏血,主疏泄,具有貯藏血液、調節血量和疏泄氣機的作用。若肝失疏泄,功能失常,則易引發婦產科疾病。《傅青主女科》認為痛經與肝關系密切,在組方治療上以調肝為重,擅用養血調肝法[10]。肝氣調暢,沖任氣血運行通暢,則疼痛自止。脾為后天之本,氣血生化之源,又是氣機升降之樞紐,具有統攝血液、固攝胞宮之權。胃主受納,為水谷之海,足陽明胃經與沖脈在氣街交會,有“沖脈隸于陽明”之說。脾胃運化功能正常,則沖脈血盛,血旺而經調,不易發生經行腹痛。臨床上以“補脾胃,調任脈”為指導思想,選取脾經、胃經相應穴位進行針刺治療痛經,可明顯降低患者血清中前列腺素F2α、前列腺素E2水平,從而改善患者疼痛程度,且能縮短患者疼痛持續時間[11]。

聚類分析結果顯示,組一中的蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索為治療痛經寒凝血瘀證之經方少腹逐瘀湯的主要組成藥物,沒藥、延胡索活血止痛,佐以蒲黃、五靈脂化瘀散結,通利血脈。《本草綱目》云:“蒲黃,手足厥陰血分藥也,故能治血治痛,生則能行,熟則能止。與五靈脂同用,能治一切心腹諸痛。”蒲黃、五靈脂合用為祛瘀止痛之良方失笑散,以失笑散為基礎方加味的加味失笑散在臨床各科運用廣泛[12]。組二中的當歸為補血藥,配伍赤芍清熱涼血,再加川芎更添活血化瘀止痛之功。三藥兩兩相配為七情之中的相使配伍,即在性能功效方面有某種共性的藥物,以一種藥為主,另一種藥為輔的形式相配,以達到提高主藥功效的目的。相關研究表明,赤芍與當歸、川芎合用具有較強的活血化瘀之功[13]。臨床上赤芍用量過大可能導致患者出現腹瀉癥狀,故臨床使用時需結合患者體質加減用藥量。組三中的香附、艾葉配伍理氣暖宮,調經止痛,香附乃氣病之總司,女科之主帥,得艾葉則治血氣暖子宮,兩藥相配可見于多種治療寒凝血瘀型痛經的經典方劑中[14]。再加白芍養血斂陰,柔肝止痛,使陰血充沛,氣血并調,溫經散寒,子宮、沖任得以溫煦則疼痛自止。組四中的熟地黃、黨參為治療痛經氣血虛弱證之經方圣愈湯的組成藥物,熟地黃補血滋陰,黨參補脾益氣,再加甘草益氣補中,緩急止痛,調和藥性,氣充血沛,子宮、沖任復其濡養,自無疼痛之患。組五中牡丹皮清熱涼血,活血化瘀,可祛血分瘀熱,烏藥行氣調肝止痛,二藥共奏祛瘀消痞之效,為膈下逐瘀湯之組成藥物,可用于治療痛經之氣滯血瘀證。組六中的生地黃、桃仁活血化瘀,行氣止痛,為血府逐瘀湯的組成藥物,可用于治療經前痛經血瘀證。

綜上所述,燕京婦科學院派代表醫家臨床治療痛經以補血、活血止痛、行氣為主,沖任氣血運行通暢則疼痛自止,用藥規律與中醫“婦人以血為基本”的觀點相契合。對燕京婦科學院派代表醫家治療痛經用藥情況進行分析,有利于總結代表醫家治療該病的用藥規律,同時對臨證遣方具有指導意義。